編者按:來自瑞典Skane大學醫院的Tereza Planck博士的研究團隊進行了一項大規模的長期研究，研究表明，將人工合成的左旋三碘甲狀腺素(LT3)與左旋甲狀腺素鈉(LT4)聯合治療甲狀腺功能減退症不增加乳腺癌風險[1]，而這與先前一些研究中提出的令人擔憂的結論相反。研究2021年1月5日發表在Thyroid雜誌上。
越來越多患者希望醫生給予他們T3、T4的綜合治療處方，這往往會引起醫患關係緊張。在醫生看來，聯合治療是否對患者安全，這一問題至關重要。
呼聲越來越高的“T3+T4”
作為甲狀腺功能減退症的標準治療藥物，左旋甲狀腺素鈉雖然能增加遊離甲狀腺素(T4)到正常水平，但在人體中，它可能會潛在地降低三碘甲狀腺素(T3)到相對較低的水平。研究人員推測，這或許可以解釋一些單獨使用T4的病人的甲狀腺減退症狀沒有得到充分的緩解。為了抵消T4這種影響，一些醫生開始將人工合成的左旋甲狀腺素(T3)新增到左旋甲狀腺素治療(T4)中，這種所謂的“聯合治療”由此誕生。
2013年的一項對880位內分泌醫生的全面調查顯示，只有0.8%的受訪者常規使用LT4加LT3聯合治療甲狀腺功能減退，只有3.6%的受訪者表示如果症狀加重的話，願意嘗試使用這種方法。然而短短數年後，在2017年的調查顯示，多達18%至41%的醫生表示願意在減少LT4劑量的同時增加LT3進行治療；9%~29%的醫生表示他們在維持LT4劑量的同時加入LT3以改善患者症狀[2]。
同時，2016年發表的義大利臨床內分泌學家協會和義大利甲狀腺協會的指導方針，令人出乎意料地也開始支援在特定病例中考慮使用聯合治療。
安全性受既往研究影響，令人質疑
在蘇格蘭進行的一項長達17年的研究表明，聯合治療方案會導致乳腺癌的患病風險增加，這引起了人們的關注。
1997~2014年，研究者在蘇格蘭Tayside地區對甲狀腺功能減退症患者進行甲狀腺激素替代治療的觀察研究，患者共分為兩組並進行比較，一組是曾使用過人工合成的左旋三碘甲狀腺素(LT3)的患者(n=400)，另一組是隻使用過左旋甲狀腺素鈉(LT4)的患者(n=33 955)。所有患者均隨訪至終點、死亡或離開Tayside地區。
研究結果表明，在調整年齡後，與僅服用左旋甲狀腺素鈉(LT4)的患者相比，使用人工合成的左旋三碘甲狀腺素(LT3)的患者心血管疾病的風險 （HR=1.04, 95%CI: 0.70~1.54）；心房顫動發生風險(HR=0.91, 95%CI：0.47~1.75)、骨折發生風險(HR=0.79, 95%CI：0.49~1.27) 均沒有增加，雙膦酸鹽或他汀類藥物的處方數量均無差異。然而，抗精神病藥物處方風險增加(HR=2.26, 95%CI：1.64~3.11)，並與LT3的處方數量成正比。此外，雖然趨勢並非足夠顯著,但該研究結果顯示LT3還會增加乳腺癌的患病風險[3]。
至於其機制，一些規模較小的實驗研究表明，T3具有雌激素樣作用，可促進乳腺癌細胞的增殖，而在更廣泛的水平上，甲狀腺激素可能促進多種癌症型別的癌細胞增殖。
水落石出：“T3+T4”是安全的
為了進一步調查，Tereza Planck博士的研究團隊使用了瑞典成人人口資料，確定了575 461例研究物件，他們在2005年7月~2017年12月期間至少購買了三次甲狀腺激素治療藥物，且在第一次獲取處方時沒有乳腺癌病史。
在這些研究物件中，11 147例甲減患者至少購買了三次LT3與LT4的組合藥物。只服用LT4的甲減患者平均年齡為54.4歲，同時服用LT3的甲減患者平均年齡為44.7歲。在8.1年的中位隨訪中，經過年齡、性別、既往甲狀腺癌、既往其他癌症、抗甲狀腺製劑的使用、性激素的使用和劑量調整後，LT3聯合LT4治療的女性患者與LT4單獨治療的女性相比，乳腺癌的患病風險沒有顯著增加(HR=0.93）。對女性甲減患者和男性甲減患者的進一步評估表明，使用LT3治療也沒有增加任何癌症的發病率(HR=0.97)。
在劑量調整模型中，LT3治療似乎對男性和女性的全因死亡率(HR=0.69)和任何癌症死亡率(HR=0.78)還存在保護作用。
研究者認為：該研究結果應該讓懷疑LT3治療安全性的擔憂得到緩解，這些資料提供了關於癌症風險和死亡率的可靠證據，沒有發現使用LT3和LT4治療的個體之間乳腺癌發病率、任何癌症發病率、全因死亡率、任何癌症死亡率和乳腺癌死亡率的任何增加。
LT3仍然處於爭議之中
儘管近年來用於治療甲狀腺功能減退症的LT3處方數量在急劇增加，然而多達五個Meta分析的結果均顯示，在甲狀腺功能減退症狀改善、生活質量提高以及患者體驗方面，LT3與LT4的聯合治療並不優於LT4單獨治療。因此，許多國際指南仍然認為聯合治療方法是實驗性治療。
患者的聲音
一位來自英格蘭的甲減患者Lynne Beswick稱：“LT3藥物對我的生活有很大的影響，我曾經因為經濟原因暫時停用了一段時間，那時候，我一晚充其量只能睡3個小時，我覺得有人偷走了我記憶力，我的身體像背上了一塊沉重石頭而十分疲憊，我的面板就像魚鱗，我真得需要LT3藥物才能恢復到正常工作生活之中。”[4]