為了一個危重病人，我賭了一把

天津大學泰達醫院 | 李青

上個月我們收治了一個外地患者，77歲男性，糖尿病18年，2個月前發現下肢水腫、蛋白尿，在當地輾轉2家醫院治療後，水腫反而越來越重而來找我。

入院後檢查，尿蛋白3+，尿蛋白定量13.97g/d，血漿白蛋白13.9g/L，血肌酐223µmol/L，眼底檢查雙眼輕度糖尿病視網膜病變。

尿蛋白定量的正常值為＜0.15g/d，超過3.5g/d就稱大量蛋白尿；血漿白蛋白的正常值是34~48g/L，低於30g/L就會出現水腫；血肌酐的正常值為59~104µmol/L。

這位老人病情是大量蛋白尿，嚴重的低蛋白血癥，下肢明顯水腫，肯定是腎病綜合徵。血肌酐這麼高，已經是中度腎衰了。

腎病綜合徵不是一個病，而是許多腎臟病的共同表現，糖尿病腎病、慢性腎小球腎炎、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等腎臟病，都可能表現為腎病綜合徵。那他是什麼原因導致的腎病綜合徵呢？

他是什麼原因導致的腎病綜合徵呢？

外院的檢查以及我院的複查，抗磷脂酶A2受體抗體、抗基底膜抗體、血固定蛋白電泳、ANCA相關抗體和自身抗體等，都是陰性，基本排除了狼瘡性腎炎、系統性小血管炎等自身免疫性疾病和膜性腎病、多發性骨髓瘤等腎病。

糖尿病史18年，大量蛋白尿，合併糖尿病視網膜病變，糖尿病腎病的診斷是成立的，當地醫院做出的就是這個診斷，也是按照糖尿病腎病進行治療的。但是，有兩點難以解釋。

第一，短時間內出現的大量蛋白尿。

我們詳細的詢問病史，得知最早發現尿蛋白的時間只有半年，這麼短的時間內出現大量蛋白尿，不符合糖尿病腎病的特徵。糖尿病腎病的發展有一定的過程，先是微量蛋白尿，再是顯性蛋白尿，再到大量蛋白尿，期間要經歷一個比較長的過程。

第二，腎性血尿。

這位老人尿檢有紅細胞，尿相差鏡檢示畸形紅細胞85%，畸形率超過60%就考慮是紅細胞來自於腎臟，稱腎性血尿。而糖尿病腎病不應該出現腎性血尿。這兩個疑點，預示著糖尿病腎病的同時，可能還有非糖尿病腎病的存在。

化驗檢查無法鑑別是哪一種情況，確診需要腎穿刺活檢。

但是，老人年齡比較大，穿刺的風險也很大。

關鍵還有，他的尿蛋白定量特別低，已經出現了低蛋白性的下肢水腫、胸水、腹水、心包積液，同時還有心衰。

此外，血漿白蛋白如果低於20g/L就屬於高危狀態，常規報病危。此時血液處於高凝狀態，而且血管超聲顯示他的下肢靜脈已經出現了血栓，我們也已經給他使用了抗凝藥。

此時的病情，我們不敢貿然進行腎穿。可是，如果不確診，下一步怎麼治療呢？如果是非糖尿病腎病導致的腎病綜合徵的話，應該使用激素治療，而糖尿病腎病是禁止使用激素的，因為激素會導致血糖進一步升高，加重糖尿病腎病的病情。

糖尿病合併腎臟病的治療，核心藥物就是列淨類降糖藥和沙坦類降壓藥，我們都已經給他使用了，這個方案有指南依據，而且穩妥，但效果不佳。

現在的問題是用不用激素。他的病情比較重，已經沒有更多的時間去觀察、分析、考慮了。

我決定賭一把，給他用激素治療。

如果賭贏了，患者受益；賭輸了，患者病情加重，我還要承擔責任。我不是個賭徒，但我還是要賭。我的賭注就是他短時間內出現的大量蛋白尿和腎性血尿。

還有一個決定因素，就是患者的女兒是另一家醫院的醫生，容易溝通。我給他女兒介紹了診斷思路，評估了病情嚴重程度並對激素的使用進行了利弊分析，他女兒同意我的方案，並表示風險共擔。

家人的表態給了我們治療信心。於是給患者服用甲潑尼龍治療，每天6片，晨起一次頓服，密切觀察病情的變化。

用藥10天，尿蛋白定量降到了3.98g/d，血漿白蛋白升到了21g/L，血肌酐降到了100µmol/L，水腫明顯緩解，好轉出院。

出院後複查，用激素治療一個月，尿蛋白轉陰，血漿白蛋白升到了33.7g/L，血肌酐正常，水腫消失。

我賭贏了。

這位老人對激素這麼敏感有效，分析有可能是微小病變型腎病；他入院時血肌酐升高，治療後血肌酐正常，考慮當時是大量蛋白尿引起的急性腎衰竭，現在尿蛋白轉陰，腎功能也隨之恢復正常。

此前，我們也曾經對糖尿病腎病患者使用過激素，但都是在腎穿明確了是糖尿病合併膜性腎病或者糖尿病合併IgA腎病後使用的。

只有這一次，是靠推測使用的激素，應該說，有一定的風險。如果我不使用激素，按部就班的使用列淨類降糖藥和沙坦類降壓藥治療，沒有任何風險，但估計病人的情況會很糟糕。

此外，我的“膽量”，也來自於患者家人的理解和支援。對危重病人的治療，採取中性措施，四平八穩，出現任何結局都無可厚非，但療效可能也是中性的；而積極治療，風險較大，但療效可能更好。

對危重病人是否採取積極治療措施，一方面需要醫生的勇氣和擔當，另一方面更需要患方充分的理解和支援。患方理解醫生，醫生也就甘願承擔風險。

最後，重度強調，千萬不要因為這個病例，就因此對糖尿病腎病使用激素治療。單純的糖尿病腎病是禁止使用激素的。