李浩，王浩浩，李亞坤，楊家駒，席剛，蘇海鵬，張民*
（山西醫科大學第二醫院骨科，山西 太原 030001）
膝關節周圍截骨術已被廣泛應用於單間室膝關節骨關節炎伴有周圍骨畸形的外科治療中並獲得滿意療效，其作用是將人體負荷從病變的間室轉移至完好的間室，旨在重新分佈應力、緩解症狀、改善功能、推遲甚至避免行全膝關節置換[1]。膝關節畸形可見於冠狀面、矢狀面或橫斷面，其中以冠狀面畸形最為常見。下肢冠狀面畸形中以內翻最為多見，內翻畸形可以來源於關節內或關節外（膝關節周圍）[2]。關節外原因導致的內翻畸形被區分為單純型和複雜型，因有研究表明內翻畸形可以單純來源於脛骨（佔31%），可以單純來源於股骨（佔59%），也可以同時來源於股骨和脛骨（佔10%）。
根據截骨的原則，截骨應該在畸形明顯部位進行，這樣可以實現最完美的矯正，若部位選擇不合理可能會加重原有畸形甚至導致新的畸形[3]。因而對於股骨或脛骨導致的內翻畸形，在股骨側或脛骨側施行截骨無可厚非。當股骨和脛骨均存在畸形時，試圖僅透過脛骨側截骨或股骨側截骨來矯正這類畸形顯然是不合理的，其最直接的後果就是會使術後關節線發生非生理性傾斜[4]，使得關節表面軟骨遭受的剪下力增加，長期的剪下應力會使得軟骨超過其承載負荷的極限，造成軟骨面的損傷，加快骨關節炎的發生和進展。此外，關節線傾斜還可能引起膝關節周圍韌帶的鬆弛，從而在負重時容易產生半脫位[5]。
Coventry在1965年的研究中便指出冠狀面上最大可允許10°的關節面傾斜。隨著手術技術和要求的提高，最新的研究把關節線傾斜不超過4°認定為是合理的。由此可見，膝關節對關節線傾斜的容忍度並不大，且關節線傾斜可能在術後的早期失敗中發揮了很大的作用，也就是說取得好療效的前提是膝關節線不發生傾斜。為了避免截骨術後關節線傾斜的發生，越來越多的學者主張在複雜畸形中應行股骨和脛骨的雙部位截骨[4]。股骨和脛骨雙部位截骨的優勢在於可以在維持關節線位置的同時，恢復膝關節正常解剖角度，從而保證下肢應力的合理分佈。然而其也存在一些缺點，比如造成的創傷較大、術中發生併發症的可能性增加、康復及骨癒合的時間延長等[2]。
患者選擇雙部位截骨患者的選擇目前尚缺乏明確的定論，通常認為合適的人群為：（1）單間室骨關節炎合併下肢內翻畸形，在畸形分析中股骨、脛骨均存在畸形，且單純矯正股骨或脛骨會造成術後關節線顯著偏離正常範圍；（2）患肢僅有輕度的力線異常，甚至在正常範圍內，但關節線有明顯的傾斜，對關節面產生不良剪下力者；（3）年輕活躍或功能要求高的患者。
手術計劃雙部位截骨通常需要在膝關節近、遠端兩個相反的方向進行，針對膝內翻畸形，通常採用股骨遠端外側閉合楔形截骨聯合脛骨近端內側撐開截骨。這是由於股骨側的閉合截骨降低了股骨側延遲癒合甚至不癒合的風險，脛骨側的撐開截骨可以實現較大角度的調節範圍，兩者的組合可以在追求手術療效的同時最大程度地降低手術帶來的併發症。精確的術前規劃應在標準的雙下肢負重位全長片上進行：
（1）評估下肢力線判斷內外翻畸形；
圖1 力學軸線和膝關節周圍角的標準值示意圖
（2）進一步判斷畸形的來源，通常需要測量的膝關節周圍角度包括機械股骨遠端外側角（mechanical lateral distal femoral angle，mLDFA）、機械脛骨近端內側角（mechanical medial proximal tibia angle，mMPTA）和關節匯聚角（joint line convergence angle，JLCA）（見圖1）；
（3）確定目標力線，當股骨和脛骨均存在畸形時，以關節線作為參考來規劃合適的目標力線，通常術後力線位於輕度外翻的位置；
（4）確定截骨線和合頁，股骨遠端的解剖特點要求截骨最好在骨幹和幹骺端交界處實施，而脛骨側的截骨則可以在幹骺端進行。關於合頁點的位置，脛骨側合頁位於外側平臺下15mm，外側皮質內10mm處，股骨側合頁位於內側髁近端皮質外側5~10mm處；
圖2 雙部位截骨糾正複雜膝內翻畸形示意圖
a術前股骨和脛骨均存在畸形 b術後糾正內翻畸形
（5）確定截骨角度，Miniaci法是常用的方法，在股骨側以確定的合頁為圓心，合頁至股骨頭的距離為半徑，旋轉至與目標力線相交，即可獲得股骨所需的截骨角度。在脛骨側以確定的合頁為圓心，合頁至踝穴的距離為半徑，旋轉至與目標力線相交，即可獲得脛骨所需的截骨角度（見圖2）。
手術操作3.1 截骨術聯合關節鏡檢查
截骨操作前應先行膝關節鏡檢查，主要目的在於檢查膝關節內外側軟骨、半月板及韌帶情況，也可用做手術適應證的再次確認。在關節鏡檢查期間，若存在影響伸展的骨贅可去除以改善膝關節功能，並同時處理存在的關節內疾病。
3.2 雙部位截骨順序的選擇
截骨操作建議先行股骨遠端閉合截骨，再行脛骨近端撐開截骨，原因有二：其一，閉合截骨取出的楔形骨塊可以用於填充撐開截骨的間隙。其二，撐開截骨的優勢是可以術中微調，因此第二步進行撐開截骨可以更好地控制下肢力線的調整。股骨遠端截骨的目標是放平關節線，脛骨近端截骨的目標是達到整體目標力線。
3.3 股骨遠端外側閉合楔形截骨
取股骨遠端外側切口，顯露股骨遠端外側骨面。根據術前設計的截骨角度及寬度打入2枚克氏針作為定位導針，在透視下調整位置直至交匯於滿意合頁點，此時兩針間距即為需截除骨量的厚度。再於股骨後方平行打入2枚克氏針形成截骨面，用尖撬保護截骨線周圍軟組織，以薄鋸片先行股骨前方的水平截骨，然後在4枚導針之間截除楔形骨塊，在此過程中最重要的是控制截骨深度以保證對側合頁的完整性。截骨完成後緩慢閉合截骨端，若閉合過程中阻力較大，勿強行閉合，以免造成劈裂骨折，可用鑽頭鑽孔以弱化合頁，此過程可有效保持骨性合頁的連續性和軟組織合頁的完整性。內固定使用Tomofix股骨遠端鎖定鋼板。
3.4 脛骨近端內側開放楔形截骨
切口通常位於脛骨近端內側、關節線遠端約5cm處，顯露脛骨近端內側，充分暴露“鵝足”及髕韌帶脛骨結節處止點，切斷內側副韌帶淺層，將“鵝足”處肌腱撥向脛骨內側後緣。自脛骨近端內側關節線下約3.5cm處，平行於脛骨平臺後傾指向腓骨頭上1/3方向穿入2枚克氏針，交匯合頁點位於脛骨外側平臺下15mm，脛骨外側皮質內10mm處。脛骨截骨前於脛骨後方插入一個鈍的Hohmann牽引器以保護神經血管結構，冠狀位上斜截骨於脛骨結節後進行，貫穿脛骨前皮質內外側，橫斷面截骨於克氏針遠端進行，截透脛骨後內側皮質，兩截骨面之間約成110°角。透過逐步插入骨鑿來撐開高度以充分釋放合頁彈性，直到獲得滿意的高度及角度，在後方插入骨撐開鉗維持撐開高度，植入TomFix鋼板固定。
參考文獻作者簡介：李浩，男，研究生在讀，山西醫科大學第二醫院骨科，030001.