——袁媛/文 河南省人民醫院消化內科

一年前的某個傍晚，我院中心ICU接收了一位女病人。

這個女病人約50歲，3天前突然出現黑便，很快就轉為暗紅色血便。血便每天2-3次，每次30-50ml左右，伴有頭暈不適。患者立即到當地市醫院就診，一查血常規，大吃一驚，血紅蛋白只有49g/L。要知道，正常女性的血紅蛋白應該在110g/L以上，這個患者下降了一半還多，已經達到重度貧血的程度。

當地醫院立即按“消化道出血”給予對症治療，可治療期間，患者仍然間斷便血。出血控制不住！怎麼辦？往上級醫院轉吧！於是患者到了我院的重症監護室。

入我院後，仔細詢問病情，這一問才瞭解到，患者已經不是第一次出血了，早在10餘年前，就已經出現類似病史，對症治療後好轉，以後間斷出現，出血前沒有明顯誘因，多次查胃腸鏡，均未發現明確出血相關病灶。入住我院後，重症監護室的醫護人員立即啟動消化道出血的緊急治療方案，囑患者禁食補液、臥床休息、給予輸注成分血、補充紅細胞、糾正貧血、抑酸、止血等治療，藥物治療能用的已經都用上了。但是入院後第二天，患者再次出現便血，同時伴有血壓輕微下降，這一徵象，提示患者存在活動性出血。

怎麼辦？請消化科會診吧，看看能不能採用內鏡檢查和治療的手段呢。

消化道出血依照出血的部位可以分為上消化道、中消化道和下消化道三個部分。上消化道出血多表現為嘔血、黑便，因為血液流經小腸和大腸，經細菌作用後變為柏油樣的黑色，一般包括食管、胃、十二指腸上段。下消化道出血多表現為紅色或暗紅色血便，一般包括結直腸。而中消化道出血，往往提示小腸出血，如果量大，可以表現為嘔血，也可以表現為便血，量不多的時候還可以表現為黑便。上消化道或者下消化道的病變，透過胃腸鏡，我們可以比較容易的探查到。這個患者是不是與此有關呢？

很快，患者進行了胃鏡檢查，可胃鏡顯示，胃粘膜僅僅有些充血糜爛，沒有看到任何與出血相關的病灶。這一結果，也在大夫的預料之中，畢竟之前也做過多次胃鏡，都沒發現相應的問題。可大夫們也擔心，萬一胃內有問題而沒看到，現在正在活動性出血，檢查的陽性率沒準兒會高一些。可是依照現在的結果，上消化道出血的可能性可以排除掉了。那下消化道呢？會不會是下消化道出血呢？這個患者很快也進行了腸鏡檢查，腸鏡探查一看，腸腔內大量的暗紅色血跡，反覆沖洗抽吸後，發現結直腸也沒有明顯的活動性出血相關的病灶。至此為止，上消化道和下消化道出血的可能都被排除了。按照上面的分析，這位患者出血部位最大的可能，就在中消化道了。而中消化道主要由小腸構成，小腸大約6-7米長，盤曲在腹部，普通內鏡檢查往往難以抵達，診斷尤為困難。

這個患者會是小腸出血嗎？該怎麼檢查呢？胃腸鏡檢查後的第二天，大夫們跟家屬溝通後，我們進行了膠囊內鏡的檢查。膠囊內鏡，顧名思義，就是一粒膠囊，而這個膠囊不是普通的藥丸，裡面有一個可以360度旋轉的攝像頭，病人吞入後，膠囊在消化道內一路下行，所經之處“邊走邊拍”，可以幫助我們探查普通內鏡無法到達的小腸，幫助我們尋找發現小腸的病灶。

這個患者順利進行了膠囊內鏡的檢查，同時繼續積極的內科止血治療。很快出血止住了，血紅蛋白回升了，患者轉到了消化內科病房，這時，膠囊內鏡的結果也出來了，小腸內沒有發現出血相關的病灶！是其他的位置出血嗎？比如膽道、胰管？但是相關的檢查沒有發現明確的異常。是膠囊內鏡檢查的誤差嗎？膠囊內鏡雖然可以360度旋轉拍照，但是無法操控，因此存在觀察盲區，要不要進一步進行小腸鏡檢查呢？小腸鏡是一條細長內鏡，結合外套管，可以充分短縮小腸，以實現完整檢查小腸的目的，並且可以進行內鏡下的活檢、止血等治療。但小腸鏡檢查時間長，費用高，風險大，一般不作為首選檢查方案。患者目前精神狀態恢復了，也不出血了，不想再進一步檢查，要求出院了。可大夫們心裡還是放不下，沒有抓到罪魁禍首，總是不放心的。

果然，就在2周前，這位患者再次來到我們醫院。這次患者是以“黑便”為主要表現的。來我院之前，在當地再次進行了胃鏡檢查，不出所料，依然是陰性的結果。結合一年前的經驗教訓，丁輝副主任當機立斷，馬上安排小腸鏡檢查。

住院第二天，檢查各項指標穩定後，患者接受了小腸鏡檢查。負責檢查的是經驗豐富的周炳喜主任醫師。周主任熟練的操作內鏡及控制板，經口進鏡。果然，胃腔內未見到明顯血跡。繼續進鏡至十二指腸降部，這時，管腔內見到紅色血性液體；再繼續進鏡，越過十二指腸乳頭，看到一個巨大憩室，底部還能見到較大的暗紅色血凝塊。會不會是這裡出血呢？繼續進鏡，卻見腸腔內血跡越來越淡，進鏡至距十二指腸屈氏韌帶遠端約1.5米的空腸，已經見不到明顯血跡了。這時我們考慮，十二指腸乳頭遠端的憩室出血，可能性最大。於是周主任換用了治療胃鏡，再次到達十二指腸乳頭遠端，滅菌生理鹽水反覆沖洗，去除憩室內附著的血凝塊，再仔細觀察，發現憩室很大，在憩室中間形成了脊樣的隆起，在隆起表面，我們看到了一根細細的血管在搏動性出血！就是這裡了！大家都很興奮！終於抓到“元兇”了！周主任不慌不忙，應用止血鉗加持住這根“搗蛋”的血管，輕輕踩下電極板，很快，出血止住了！為了萬無一失，又在血管上打了3枚金屬夾，牢牢地夾閉了這根血管。至此，困擾這位患者十餘年的出血，終於“壽終正寢”！患者2天后就順利出院了。

經過這位患者，我們反思，這個出血的位置，其實就在十二指腸乳頭的遠端。標準的胃鏡檢查，到達十二指腸乳頭就可以結束了。但是在尋找出血病灶的時候，如果能稍稍往前探查幾公分，也許早就能發現這個大憩室了，患者也不用再經受小腸鏡之苦了。當然，也許當患者進行胃鏡檢查時，因為沒有活動性出血，即便看到這個大憩室，也未必能發現這根小小的血管。醫學的千變萬化，有時會導致病變異常的“狡猾”，我們臨床大夫，既要膽大，也要心細，才能不放過病魔元兇。（本文由本號總顧問梁寶松教授推薦，梁寶松，1984年畢業於河南醫科大學本科，河南省人民醫院消化內科主任醫師 教授）