利尿劑是治療心力衰竭過程中必不可少的一類藥物，按作用機制不同分兩類：一類是袢利尿劑，主要有布美他尼、呋塞米和托拉塞米；另一類是作用於遠端腎小管的利尿劑，主要有噻嗪類、保鉀利尿劑、美托拉宗。

袢利尿劑可以使濾過鈉增加 20%～25% 的分泌，增加自由水清除率，維持利尿功能，除非患者腎功能已經嚴重受損。

噻嗪類利尿劑僅使濾過鈉增加 5%～10%，減少自由水清除率，腎功能受損（肌酐清除率小於 40 ml/min）將喪失療效。

因此，袢利尿劑適用於大多數心力衰竭患者，而噻嗪類更適用於合併高血壓、輕度水瀦留的心力衰竭患者。

使用利尿劑的要點及注意事項

1.

雖然在治療心力衰竭的藥物中，利尿劑是唯一可以控制液體瀦留的藥物，但利尿劑不應單獨應用，尤其不能單獨用於心力衰竭 C 期的治療。

2.

單獨使用利尿劑不可能保持心力衰竭患者的長期穩定。故利尿劑應當與 ACEI 和 β 受體阻滯劑聯合應用，同時要中度控制食鹽攝入（3～4 g/d）。

3.

利尿劑可以在數小時或數日內緩解肺部和周圍水腫，而洋地黃、ACEI 或 β 受體阻滯劑的臨床作用可能需要數週或數月才能變得明顯。

利尿劑劑量太小可能引起體液瀦留，這將削弱對 ACEI 的治療反應並增加使用 β 受體阻滯劑的危險（β 受體阻滯劑有負性肌力作用，若患者利尿不足，存在液體瀦留，使用 β 受體阻滯劑有加重心功能惡化的可能）；

相反，過量使用利尿劑將使血容量減少，增加使用 ACEI 和血管擴張劑時發生低血壓的危險以及使用 ACEI 或 ARB 時發生腎功能不全的危險。

因此，合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎。

4.

輕症的門診心力衰竭患者，利尿劑起始劑量不必過大，通常每日 1～2 次給藥即可，逐漸增加劑量直到尿量增加，體重減輕（通常為每日減輕 0.5～1.0 kg）。

5.

症狀較重的門診患者，需要增加劑量或使用次數；更重的患者還可短期使用靜脈製劑。

6.

利尿劑以袢利尿劑為好，噻嗪類藥物劑量依賴性利尿的範圍窄（氫氯噻嗪超過 100 mg/d 就沒有明顯的利尿效果了），並且在腎功能輕度損害時效力就可能喪失。

因此，臨床常用呋塞米。但有些患者因托拉塞米吸收好，持續時間長，對托拉塞米反應更好。有時兩藥交替使用可提高利尿效果。

利尿劑治療的最終目標是消除體液瀦留的體徵。病情穩定後，可根據每日體重變化調整利尿劑用量。

7.

在利尿劑治療過程中，若出現電解質失衡，或在達到治療目標前出現低血壓或腎功能異常，暫不要停藥。應在糾正電解質失衡同時暫時減緩利尿速度。

過分擔心低血壓和腎功能可能導致利尿劑應用不足，水腫難以控制，並影響其他治療心力衰竭藥物的療效和安全性。

8.

病情穩定後，利尿劑可減量，使用維持劑量預防容量超負荷的復發。多數患者可根據每日體重變化調整利尿劑用量。

9.

治療過程中患者應控制攝鹽量，避免使用腎毒性藥物（如非甾體消炎藥，包括環氧化酶-2 抑制劑）。否則，即使加大劑量利尿效果也不好。

10.

患者出現利尿劑抵抗後可以使用靜脈注射利尿劑（包括連續靜脈輸注），或聯合使用兩種或兩種以上利尿劑（如呋塞米和美托拉宗），或同時使用利尿劑和增加腎血流量的藥物（如小劑量的多巴胺）。

11.

在利尿劑治療的過程中應注意水、電解質紊亂，低血壓和氮質血癥。患者出現低鈉血癥時，利尿劑的作用將減弱，補充高滲鹽水（2%～3%）及合用小劑量的多巴胺對部分患者可能恢復利尿作用。

12.

利尿劑也可引起皮疹和聽力障礙，但其通常發生在極其特別的患者或使用劑量非常大時。長期使用利尿劑可能影響血糖、尿酸和血脂的代謝。

13.

利尿劑可引起鉀和鎂離子的丟失，引起患者嚴重的心律失常，特別是在應用洋地黃治療時。兩種利尿劑合用時可以增加電解質丟失的危險。

短時間的補充鉀製劑可以糾正低血鉀，血鉀降低明顯者應補充鎂離子。同時使用 ACEI 或聯合使用保鉀藥物（如螺內酯）可防止大多數使用袢利尿劑時鉀離子的丟失。當使用這些藥物時，應注意可能引起高鉀血癥，但同時長期口服補鉀藥物也可能有害。

14.

過量使用利尿劑可降低血壓並損害腎功能和降低運動耐量，但低血壓和氮質血癥也可能是心力衰竭惡化的結果，此時若減少利尿劑的使用則可能加速心力衰竭的惡化。

如果沒有體液瀦留的體徵，低血壓和氮質血癥可能與容量不足有關，減少利尿劑可能緩解；如果有體液瀦留的體徵，低血壓和氮質血癥則可能與心力衰竭惡化和周圍有效灌注壓低有關，常提示發生了心腎綜合徵，並預示著患者預後不良。