今天來聊一個可能很多人都沒有聽說過的話題——【陰道直腸瘻】。

雖然很多人沒聽說過陰道直腸瘻，但這個病切切實實折磨著得此病的患者。我們先來看看什麼是陰道直腸瘻？

直腸陰道瘻（RVF）是直腸和陰道兩上皮表面之間的先天性或後天性通道。主要臨床表現為陰道排氣排便，稀便時尤為明顯，嚴重時大便不能自控。一般無法癒合，大部分患者需要手術干預。由於病變部位區域性解剖和功能的特點，手術修復難度大，處理不當會導致反覆感染、複發率高。

一、陰道直腸瘻的診治概況

1. 病因

陰道直腸瘻比較少見，可以由於洩殖腔先天發育障礙或者後天的外傷、感染、癌症等引發，常見誘因有產傷（經陰道生產發生率為0.1%）、直腸吻合器術後、痔瘻手術損傷或硬化劑、糖尿病感染、肛周膿腫炎症或放射影響、癌性浸潤等。

2. 分類

陰道直腸瘻一般可按照發病時間、部分和大小進行分類。

（1）瘻口的大小：單純性（<2.5cm者）；複雜性（≧2.5cm者或複發性的RVF）。

（2）瘻口的高低：高位（陰道側瘻口位於宮頸平面或高於宮頸平面）；低位（瘻口直腸側位於齒狀線或低於齒狀線，而陰道側位於陰唇繫帶或低於陰唇繫帶）；中位（位於兩者之間）。

（3）發生的時間：分為早期瘻（圍術期或術後4周內發生者）；遲發瘻（術後4周以後發生者）。

3. 臨床表現

瘻口較小時，陰道常有氣體或稀便排出，成形大便常不從陰道排出；若瘻口較大，常經陰道排糞便及氣體。並由於長期糞便和陰道分泌物刺激，外陰及大腿內側可出現面板潰瘍灶及溼疹。一般無全身症狀，少數急性期患者可有腹痛、低熱。

4. 診斷

透過臨床表現、指檢、肛鏡、陰道窺器、B超和MRI檢查等，本病診斷不難，術前需要確定其位置高低，瘻口大小走向、瘢痕程度和周邊的關係等，以便擬定適當的手術方案。

5. 治療

（1）藥物治療：對於外傷性或炎症性RVF，一般建議高錳酸鉀溶液坐浴結合抗菌藥物治療3～6個月，控制區域性炎症、充血、水腫等，然後再考慮手術，有少量的患者會在此期間自愈。

（2）手術治療：直腸陰道瘻大部分需要進行手術干預。總體來說，常用的陰道直腸瘻的修補方法可以分成四大類：區域性組織轉移修復（黏膜瓣轉移修復瘻口）、腸管移位修復（直腸下移錯開瘻管）、組織瓣充填修復（陰股溝或腹直肌組織瓣插入直腸和陰道之間）、竇道充填修復（異種組織材料填入竇道）。

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手術方式的選擇要根據患者年齡、瘻口的大小、位置、病因以及是否為複發性瘻等因素。手術的入路可以選用：陰道入路、切開尾骨直腸後入路或腹腔入路等。

恰當的手術時機、術前充分的腸道準備、術後適當的營養支援對保證手術的成功非常重要。一般中、低位陰道直腸瘻治療相對容易，而高位瘻口治療困難。部分直腸陰道瘻患者反覆發作，區域性再手術難度較大，嚴重影響患者生活質量，可行終生結腸造口手術改變排糞通道。對於癌性瘻患者需綜合評估患者生存率，選擇最優治療方案。合併有糖尿病、炎症的RVF者，需查清病因，積極治療原發病。

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二、陰股溝皮瓣轉移治療陰道直腸瘻

陰股溝組織瓣轉移對於治療中下段陰道直腸瘻具有良好的效果，它是採用整形外科的理念，認定陰道直腸瘻是由於組織缺損造成，對瘻口附近要提供血供豐富的組織移植進行補充，從而改善區域性血供，實現區域性癒合。一般透過各項檢查確定瘻口的部位、大小、周圍瘢痕情況、有無併發疾病等問題，如果確認瘻口位於陰道中段，則可選用陰股溝皮瓣進行修補。

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1. 陰股溝皮瓣的解剖學特點

（1）供血動脈：陰股溝皮瓣的血供主要來自四個方面：陰部內血管的陰唇後動脈、陰部外血管的陰唇前動脈、閉孔動脈的分支和旋股內側動脈分支。

（2）皮瓣設計要點：首先使用多普勒超聲在大陰唇外側尋找陰唇前、後動脈並進行標記作為皮瓣的軸線；一般可選擇皮瓣上端的陰唇前動脈或皮瓣下端的陰唇後動脈為蒂設計帶蒂皮瓣；皮瓣掀起的平面最好在深筋膜深層；皮瓣設計的面積一般在5cm×8cm左右。

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（3）注意事項：陰股溝皮瓣的供血存在一定變異，約80%以上由於陰唇後動脈供血為主，因此，在掀起皮瓣後一定要以皮瓣遠端組織有無滲血為重要依據，來判斷組織的活性。如果有滲血，說明皮瓣血供良好，轉移後可以成活；如果沒有滲血，說明主幹血管可能有變異，應適當去除部分遠端組織，直到見到滲血，才能保證皮瓣的成活，或者原位縫合回去進行延遲，2周後再次掀起轉移。

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2. 手術方法

（1）術前準備：採用多普勒超聲測定並標記陰唇後動脈的軌跡以及與陰唇前動脈的吻合，從而確定皮瓣的軸線和旋轉的軸點。患者腸道準備3天，清潔灌腸準備手術。

（2）手術：建議選用全身麻醉或硬膜外麻醉，取截石位，一般選擇陰唇後動脈平陰道後壁水平與陰唇後動脈交點為組織瓣旋轉的軸點，首先根據瘻口到軸點的距離，沿著陰唇後動脈的軸線方向設計組織瓣（富餘2cm左右），根據瘻口的大小，採取陰股溝皮瓣（瘻口大於1cm，區域性瘢痕較多時，難以直接縫合）或皮下組織瓣（瘻口較小，區域性可直接閉合），（在肌膜淺層掀起）備用。陰股溝皮瓣供區形成的薄皮瓣可以直接分層縫合關閉。在陰道面剝離陰道直腸瘻口處及其周邊，縫合直腸側瘻口，然後透過皮下隧道，將採取的陰股溝皮瓣轉移到瘻口處並縫合固定，最後縫合瘻口的陰道側黏膜。

（3）術後處理：放置導尿管和肛管，區域性加壓包紮，應用抗生素，禁食1周。

3. 注意事項

陰股溝組織瓣屬於軸型皮瓣，因此在轉移過程中必須攜帶其軸型動脈——陰唇後動脈，該動脈來自陰部內動脈的分支會陰動脈，為其終末支，在深筋膜淺層走行，與來自閉孔動脈的分支和來自陰部外動脈的分支——陰唇前動脈有交通。但其供血範圍受到限制，一般用於陰道中下段長度足夠，但多半夠不著陰道上段，即不適用於高位性陰道直腸瘻。如果需要的較長的組織瓣，則必須提前2周進行皮瓣延遲術。該組織瓣轉移後必須固定，否則有下滑的趨勢，容易導致瘻復發。

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4. 術後併發症及其處理

（1）出血

有時手術過程中止血不徹底，或者應用腎上腺素影響到區域性出血狀態的判斷，術後可能出現繼發性出血，一般區域性壓迫止血即可，如果比較嚴重，甚至出現了血腫，則可以考慮拆除縫線，再次止血。

（2）皮瓣血供不足

陰股溝皮瓣的血供模式有一定的變異率，10%～20%的患者可能存在血管分佈的一場，因此，如果術前瞭解不足，可能出現皮瓣血供不良，有時設計皮瓣過長，也可能導致皮瓣遠端的血供不足。其預防措施在於術前要使用多普勒超聲探測血管，以保證皮瓣包含知名血管，對於過長的設計，可以首先進行皮瓣延遲，2周後再進行皮瓣轉移。

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（3）感染、瘻復發

主要出現在形成瘻3個月內進行修補。區域性尚存在一定的感染灶時，或者區域性大便汙染、轉移皮瓣血供不佳等情況，有時陰道直腸瘻過高，陰股溝皮瓣不夠長，也會導致瘻修補失敗。其預防方法為手術時機一定要選擇在區域性清潔，瘻出現後6個月以上時。對於高位瘻，則要考慮會陰腹部聯合切口進行治療。一旦形成瘻，則建議坐浴消炎，等炎症消退6個月以上再進行修補。

感謝撥冗閱讀。我是李峰永，致力於女性生殖整形及修復工作和研究。身為女性，關注女性，服務女性。