#非常病例#

這位腎衰患者的腎功能是怎麼恢復的？

天津大學泰達醫院 李青

一位46歲男士，年輕時發現高血壓，收縮壓180～200mmHg，但未重視，只是不規律服用降壓藥，沒有經過正規的檢查、治療。

4年前突發腦梗，住院檢查發現血肌酐高，腎功能顯像（ECT）檢查腎小球濾過率為49.24ml/min，已經是中度腎衰了。

進一步檢查發現是特發性醛固酮增多症，這是一種腎上腺增生導致的內分泌疾病，年輕時發病，主要表現高血壓和低血鉀，血壓非常高，而且難以控制，常因高血壓又導致心、腦、腎損害。

臨床上，許多年輕人難治性高血壓可能就是腎上腺出了問題。

也就是說，他的疾病脈絡是這樣的：醛固酮增多症引起了他高血壓，高血壓又導致腦梗和腎衰竭。

對高血壓性腎衰竭，嚴格控制血壓是最有效的治療。於是在原有降壓藥的基礎上，我們給他加用了沙坦類降壓藥和醛固酮拮抗劑螺內酯治療。此後血壓降下來了，而且能長期控制達標。

前兩天覆診，又複查了ECT，複查結果竟然出乎我的預料，腎小球濾過率為52.89ml/min。

我原來以為，經過4年的治療，這位患者的腎小球濾過率不低於45m/min就已經達到非常好的療效了。沒想到的是，他的腎功能反而比4年前還要好。

正常人的腎小球濾過率為90ml/min以上，但從40歲以後，腎功能會逐年下降，平均下降速度為每年0.75~1.00 ml/min。

各種慢性腎臟病，會加速腎功能的下降速度。如果同時合併有高血壓和蛋白尿等，則腎功能的下降速度將會更快，更容易進展到腎衰竭。

高血壓與腎臟的關係非常密切。

1、高血壓損害腎臟

長期高血壓導致心、腦、腎等重要臟器的損害，腎臟是高血壓損傷的主要靶器官。據2000年國際醫學機構統計，發達國家27%的尿毒症是由於高血壓引起，僅次於糖尿病佔第二位。我國目前統計佔第三位。

高血壓是腎臟病的一個主要病因。

2、腎臟病引起高血壓

腎臟供血減少或者受到各種損傷後，就會分泌一種物質叫腎素。腎素就像一把能夠開啟魔鬼之門的鑰匙，一旦分泌增加，便會啟動一個系統，稱腎素-血管緊張素-醛固酮系統（簡稱RAS），經過一系列的過程，導致高血壓，稱腎性高血壓。

一般來說，60%的腎小球腎炎，或者90%的慢性腎衰竭患者都會出現高血壓。高血壓是慢性腎臟病的症狀和結果。

3、高血壓又是腎功能惡化的罪魁禍首

上面已經提到，即使一個健康人，腎功能也是逐年下降的，但腎小球濾過率的下降速度是每年不超過1ml/min，如果出現疾病的狀況，腎小球濾過率便會快速下降，一般認為，年下降速度超過4 ml/min為快速下降。

三個因素導致腎功能快速下降：原發病活動、高血壓和蛋白尿，其中持續度高血壓是罪魁禍首。

從這個圖我們可以發現，如果收縮壓維持在正常範圍，腎功能也就穩定。但是，隨著收縮壓的升高，腎小球濾過率的下降速率便會加快，血壓越高，下降的越快。如果收縮壓持續超過180mmHg，腎小球濾過率的年下降速率將達到12ml/min，為正常情況的12倍。

4、控制血壓是各種腎臟病的核心治療措施

嚴格控制血壓達標，130/80mmHg以下，則可以大大延緩腎功能的下降速度。控制血壓是各種腎臟病的核心治療，應貫穿於腎臟病治療的始終。

延緩腎功能的下降速度，就是最好的“保腎”治療。

普利類或者沙坦類降壓藥，都具有降壓、降尿蛋白和延緩腎損害三大作用，是慢性腎臟病的核心治療藥物。根據指南，慢性腎臟病人即使沒有高血壓而有蛋白尿，也應該使用。

此外，慢性腎臟病合併的高血壓，血壓都非常難控制，常需聯合長效地平類降壓藥和利尿劑。

至於這位患者的高血壓是因為醛固酮分泌增多引起的，從控制血壓角度考慮，加用了醛固酮拮抗劑螺內酯後，血壓得到了有效控制。

控制血壓達標，腎功能就能獲益。