很多老師問我，對於低於說明書用量的中成藥處方，是否需要判定為不合理呢？我的回覆是，一般來看，可以判定為合理。為什麼這麼說？今天來簡單看一看。

中藥與中成藥（圖源網路）

（一）

第一，根據我們2018年出版的專家共識第16條，“中成藥用法用量點評應以單日總量為基本點評單元，單次劑量和給藥頻次為輔助點評單元”。

什麼意思呢？

就是說，看中成藥用量時，不要太糾結單次用量和給藥頻次，看每日的總量就行了。只要每日總量不超過說明書最大量，建議可以認為是合理。

按照這個思路，低於說明書用量，屬於不超過說明書最大量，可以視為合理。

2018版專家共識

第二，很多中成藥的說明書用法用量，都會標註“或遵醫囑”這幾個字。

以前，有些藥師認為，“遵醫囑”就代表著，醫生可以對這個中成藥的用法用量隨意改變，可以加量可以減量，藥師提醒患者按照醫生的醫囑服用即可。

這幾年呢，隨著臨床藥學的發展，臨床藥師的專業水平越來越高，參與治療方案的話語權也越來越大。於是，目前對於超過說明書日總量的加量用藥，還是會考慮其風險的，尤其對於某些特殊品種。但是呢，對於減量用藥，一般還是認為屬於“遵醫囑”的範疇。

從這個角度看，醫生減量使用，也是沒問題的。

既然沒問題，我們的糾結點到底在哪呢？

糾結（圖源網路）

（二）

其實，對於減量用藥的糾結，還是在於擔心出現一種叫做“治療不足”的不合理情形，擔心達不到預期效果。

比如在MTM藥物治療管理的問題清單裡面，就會有“藥物劑量不足”這樣的問題選項，解決這個問題的辦法就是增加劑量，並且監督患者嚴格按照這個劑量服藥。

而這種擔心背後的邏輯支援，其實是藥物治療的量效關係。

有什麼樣的用劑量，就會有什麼樣的藥效。比如他汀類藥物的量效關係，對於某個特定他汀來說，要達到什麼樣的低密度脂蛋白膽固醇降低的要求，就得有什麼樣的他汀類藥物用量。

但是，這種量效關係的建立，一方面需要精準的計量方法，另一方面需要明確的藥效指標。這兩個內容，對於化學藥物是顯而易見的，純活性成分，用重量即可計量。藥效指標也明確，用血壓、血脂、白細胞計數等各類指標即可測量。

但是，這些內容可能不適用於中醫中藥。

中醫藥的獨特性（圖源網路）

比如說，重量這種計量方式，雖然我們現在中藥飲片也是論克賣，但是中藥的藥力不僅與重量有關，還與藥材質量有關，而藥材質量又與產地、加工、炮製等一系列因素相關。所以，單憑用量不能完全代表藥力。

正因為如此，藥典上很多中藥的用量，都是一個區間，是一個範圍。患者用藥後效果不明顯時，中醫師往往也不會一味的加量加量，而是會調整組方配伍。

再比如說，中藥的藥效也不是用幾個指標就能衡量的。我們總說，治療高血壓的中藥，目的不是為了降壓，用血壓值的降低，無法衡量和表徵中藥的藥效。

正因為如此，目前臨床中藥治療的預期效果，仍然會採用一些症狀的改善來表示，或者叫做證候。而這就含有不少主觀性的內容，也就沒那麼精確。

既然在“量”與“效”的線性關係上存在問題，那麼，我們也就不要簡單套用量效關係來看待中藥的治療方案。用到足量，不意味著治療充分；不用到足量，也不意味著治療不足。

換句話說，中藥具有複雜的量效關係。

複雜關係（圖源網路）

（三）

那麼，傳統中醫藥理論，是怎麼認識和解決這個問題的呢？

很簡單，就一句話，叫做“藥病相投”，根據病來確定藥，這是理想狀態。如果不這麼做，就會造成另外兩種狀態，分別是“藥輕病重”或“藥重病輕”。

這個說法聽起來就像是《管子》的輕重之術，含義也差不多。

藥輕病重，病害人。藥重病輕，藥害人。都不好。

所以，第一種情況，如果患者因為各種特殊的機體情況，造成“病”的變化，例如體重輕、體質差、脾胃虛弱、肝腎功能不正常等，需要根據實際情況來進行個體化的減量，這其實是很正常的操作。

只不過，有時候從藥師角度的處方點評或稽核，看不到這些特殊情況的資訊，所以會覺得疑惑。

這一類減量處方，顯然是合理處方。

第二種情況，假如患者沒有這些特殊情況，但是用藥減量了呢？

這就涉及另外一個話題。我們知道，“藥病相投”是最好的，恰如其分是最好的，傳統中醫講的“一劑知，二劑愈”，大概就是這個意思。但是，現在很少有人能做到這一點了。

那怎麼辦呢？只能嘗試，怎麼嘗試？從小量開始嘗試。而且我們大膽的猜測，這種嘗試，從張仲景那時就開始了。

換句話說，醫聖張仲景那個時期，並不是中藥組方配伍治療的源。真正的源，應該更早，此乃後話。

大家看看《傷寒論》中桂枝湯的用法：“若一服汗出病差，停後服，不必盡劑；若不汗，更服，依前法；又不汗，後服小促役其間，半日許，令三服盡；若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服；若汗不出者，乃服至二三劑”。

啥意思？不行再喝，不行再喝。

大家再看看《太平惠民和劑局方》中提到的丸藥的用法：“凡服丸藥補者，皆如梧桐子大，以二十丸為始，從一服漸加至四十丸為限，過多亦損人”。

啥意思？先少吃點，慢慢加量。

這些內容都說明了一點，搞不清楚情況的時候，用藥別那麼猛，慢慢來總是好的。因為很多時候，“藥害人”比“病害人”要更快，更猛。

看看現在藥源性疾病的比例，就知道現在整個地球的醫療背景，就是“藥重病輕”。而且我們估計，現代醫學很可能低估了藥源性疾病的長期遺留效應。

藥源性疾病（圖源網路）

第三種情況，《黃帝內經》說了：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九。谷肉果菜，食養盡之。無使過之，傷其正也”。

啥意思呢？

在遇到含有毒性中藥的中成藥的時候，建議剛開始的用量小一點，用藥別太滿。在弄不清此類藥品說明書設定的用量是“十去其十”還是“十去其六”的效果時，減量使用其實是上策。

最後，綜合以上這幾種情況，我們建議，一般情況下，中成藥在說明書用量基礎上減量使用時，可以認定為合理。當然，這個劑量也許不是最佳劑量，隨著治療監護的開展，應該及時調整。