如何管理糖尿病腎病
就目前的醫療技術來說，得了糖尿病腎病，尤其是進入臨床蛋白尿期，確實是令人沮喪的一件事，原因就是糖尿病腎病目前還沒有切實良好的治療方法或者藥物，這個和糖尿病腎病的發病機制有關，因為糖尿病腎病是代謝異常引起的腎小球硬化症，為全身微血管病的組成部分，總體預後不佳。
這也是為什麼醫生們對糖尿病腎病很頭痛的原因，所以，為了更好的治療糖尿病腎病，改善預後，我們一定要從頭治理，管理糖尿病腎病，我們必須努力了！
對於糖尿病腎病，我們的治療應該採取三級防治，不同的分期，會有不同的側重。
下面我們會從飲食治療、對症治療及併發症防治幾方面來注意敘述。
一、飲食治療：
對於所有糖尿病腎病患者，無論分期如何，飲食治療都是基礎，當然，分期不同，也略有差別。
1、首先當然還是要求按照糖尿病本身的要求進行飲食控制，這個因為不是腎臟病人獨有的飲食要求，在總熱量、碳水化合物入量及脂肪攝入上，糖尿病腎病並無特殊要求，按一般糖尿病飲食處理原則即可，在此不再贅述；
2、高蛋白飲食會使體內含氮產物增多，增加腎小球濾過率及高代謝，加重腎臟負荷，加重腎損傷，所以需要適當限制蛋白攝入。
對於早期糖尿病腎病（I~III期）患者，蛋白質攝入量為0.8g/kg.d；
對於進入臨床蛋白尿期的患者（IV期），蛋白質攝入量為0.6~0.8g/kg.d；
對於腎小球濾過率<30ml/min者，蛋白質攝入量為0.6g/kg.d。
蛋白質佔總熱量不超過10%，且應該以優質的動物蛋白如蛋奶肉為主，為避免營養不良，可以適當補充α-酮酸製劑（0.12g/kg.d），蛋白質攝入減少後，為確保飲食總熱量攝入，可以適當增加碳水化合物的攝入；
3、如果糖尿病腎病合併有水腫及高血壓時，需要注意嚴格的低鹽飲食，這個低鹽指的是一日總攝入氯化鈉含量為3g，並要注意適當限水。
二、對症治療：
包括利尿消腫、控制血壓、控制血糖及降脂治療。
1、利尿消腫：
水腫並非首選使用利尿劑的指徵，利尿劑適用於心臟、呼吸功能受累、明顯胸腹水或明顯水腫不能接受嚴格限鹽治療的患者。
對於糖尿病腎病患者一般支援使用噻嗪類利尿劑及袢利尿劑，在GFR≥30ml/min，可以使用噻嗪類利尿劑，在GFR<30ml/min時，由於噻嗪類利尿劑作用很差，不宜使用，需要使用袢利尿劑。
當利尿效果差時，可以加大利尿劑的劑量，也可以各種作用靶點的利尿劑聯合使用，如袢利尿劑與噻嗪類和（或）保鉀利尿劑合用。
當然，不管如何使用利尿劑，由於此類藥品的不良反應主要是電解質及酸鹼平衡紊亂，用藥期間必須動態觀察血鉀、鈉、氯、鈣、鎂、碳酸氫鹽的變化，及時處理；
2、控制血壓：
1）降壓目標：
一般應控制在130/80mmhg以下，如果尿蛋白排洩率>1g/24h，也就是進入糖尿病腎病IV期的比較嚴重的階段，血壓應該控制在125/75mmhg，
但是，對於IDNT等研究的再分析顯示，血壓降至120/70mmhg以下時，患者總體死亡率是增加的，因此，理想的血壓窗可能是120~130/70~80mmhg；
2）降壓藥物的選擇：
首選肯定是RAS（腎素-血管緊張素）阻斷劑如血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素II受體拮抗劑（ARB），因為這類藥物除降低血壓外，還可以通過降低腎小球內壓和直接影響腎小球基底膜對大分子的通透性，從而減少尿蛋白的排出。
大家肯定很著急了，快別掉書袋子了，這ACEI和ARB到底是什麼呀？
其實在日常生活中很常見，例如卡託普利、依那普利、貝那普利、雷米普利、培哚普利等等各種普利類就是ACEI類藥物，而厄貝沙坦、坎地沙坦、氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦等等各種沙坦類就是ARB類藥物了，在使用RAS阻斷劑降低尿蛋白時，所用劑量一般比常規劑量要大，
需要注意的是，如果血肌酐>264umol/l (3mg/dl)時，使用RAS阻斷劑要很小心，需要密切監測血鉀、血肌酐，以免出現嚴重的不良反應，高血鉀（這個可是很嚴重的，必須注意呀）。
一般情況下，需要在開始使用ACEI或ARB治療2~3周後，如果血鉀升高>5.5mmol/l，血肌酐增高30%以上或者GFR（腎小球濾過率）下降30%以上，應減少藥物劑量，
如果血肌酐上升或GFR下降超過50%，需要停藥，就這個藥物來說，很典型的雙刃劍，用好了，就是治療糖尿病腎病的神兵利器，用不好，就是毒藥，安全起見，如果使用RAS阻斷劑降壓，一定要注意門診隨診呀。
有人就會說了，“這麼麻煩，那我不用了還不行嗎。”
前面已經說了，RAS阻斷劑可以減少尿蛋白的排出，所以，對於糖尿病腎病來說還是很重要的，一句話，需要在醫生的監護下使用。
如果患者的血壓控制欠佳，或者腎功能已經非常差了，我們可以加用鈣通道阻斷劑（CCB）類藥物如絡活喜、施慧達、尼福達、拜新同之類的藥物，β受體阻斷劑如阿羅洛爾、卡維地洛，利尿劑如氫氯噻嗪、螺內酯等，一般情況下，由於進展至糖尿病腎病，血壓多難以控制，大多數需要聯合多種降壓藥物治療高血壓。
3、強化降糖治療：
1）血糖控制的目標：空腹血糖5.0~7.2mmol/l，餐後血糖<7.8mmol/l ，糖化血紅蛋白（HbA1C）<7.0%。
但對於老年和腎功能嚴重受損患者，空腹血糖目標為5.6~7.8mmol/l，以減少低血糖的發生。
2）降糖藥物的選擇：
臨床常用的口服降糖藥物分為磺脲類、雙胍類、噻唑烷二酮類、α糖苷酶抑制劑、格列奈類及二肽基肽酶抑制劑（DPP-4抑制劑）、鈉葡萄糖轉運體抑制劑（S-GLT2抑制劑）。
胰島素根據作用時間長短分為短效胰島素、中效胰島素、長效胰島素及預混胰島素，胰島素類似物根據作用時間長短分為速效、長效及預混胰島素類似物。
①慢性腎臟病1~2期（GFR≥60ml/min.1.73m2）的患者，血肌酐正常，尿微量白蛋白正常，七類口服降糖藥物皆可選擇，具體選擇根據患者胰島功能、血糖變化曲線、肥胖與否來決定；
②慢性腎臟病3a期（GFR59~45ml/min.1.73m2）的患者，口服藥物磺脲類藥物中格列本脲不再應用，格列美脲需要減量，其餘的如格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮原劑量繼續治療；
而二甲雙胍因腎功能不全，容易在體內蓄積，引起乳酸酸中毒，需要減半量使用；其餘的口服降糖藥物如噻唑烷二酮類如羅格列酮、吡格列酮，α糖苷酶抑制劑如阿卡波糖、伏格列波糖，格列奈類如那格列奈、瑞格列奈及二肽基肽酶抑制劑（DPP-4抑制劑）如利格列汀、沙格列汀，鈉葡萄糖轉運體抑制劑（S-GLT2抑制劑）如恩格列淨、卡格列淨均不需要調整藥物劑量，可以繼續使用；
慢性腎臟病3b期（GFR44~30ml/min.1.73m2）的患者，口服降糖藥物中，二甲雙胍及鈉葡萄糖轉運體抑制劑（S-GLT2抑制劑）不能繼續使用，必須停藥；磺脲類藥物使用同3a期患者，二肽基肽酶抑制劑（DPP-4抑制劑）中除利格列汀繼續原劑量維持治療外，其餘均需減量，其餘的噻唑烷二酮類、α糖苷酶抑制劑及格列奈類同3a期；
胰島素及胰島素類似物均可用於3a及3b期。
③慢性腎臟病4期（GFR29~15ml/min.1.73m2）的患者，雙胍類、磺脲類、α糖苷酶抑制劑、鈉葡萄糖轉運體抑制劑（S-GLT2抑制劑）均不推薦使用，需要停止應用，而可繼續原劑量維持使用的只有噻唑烷二酮類中的羅格列酮、二肽基肽酶抑制劑（DPP-4抑制劑）中的利格列汀以及格列奈中的那格列奈，瑞格列奈及其餘的DPP-4抑制劑可減量使用。
胰島素及胰島素類似物均可用於4期。
④慢性腎臟病5期（GFR<15ml/min.1.73m2）的患者，口服降糖藥中可繼續原劑量維持使用的只有噻唑烷二酮類中的羅格列酮、二肽基肽酶抑制劑（DPP-4抑制劑）中的利格列汀，瑞格列奈可減量使用。其餘口服降糖藥物均不推薦使用。
在進入CKD5期的患者，由於腎功能不全導致胰島素降解減少，胰島素半衰期延長，為了避免低血糖的發生，建議該期患者使用短效胰島素及速效胰島素類似物，其餘胰島素不推薦使用，而有些患者甚至不再需要使用任何降糖藥物，包括胰島素，血糖也可能正常。
4、強化降脂治療：
1）降脂目標：
總膽固醇（TC）<4.5mmol/l ，低密度脂蛋白（LDL-C）<2.5mmol/l，甘油三酯（TG）<1.5mmol/l，高密度脂蛋白（HDL-C）>1.1mmol/l 。
2）降脂藥物選擇：
他汀類藥物為首選降脂藥物，但如果甘油三酯>5.0mmol/l，容易發生胰腺炎，需要加用貝特類藥物聯合治療，他汀類藥物中阿託伐他汀對腎功能分級無要求，可以全程使用且不需根據GFR（腎小球濾過率）調整藥物劑量，其餘的他汀如氟伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀在CKD1~3期不需調整劑量使用，進入CKD4期不推薦使用。
如果中等強度他汀治療，血脂仍不能達標（針對TC及LDL-C），可以聯合依折麥布治療，依折麥布可以全程使用且不需根據GFR（腎小球濾過率）調整藥物劑量。
以上就是關於糖尿病腎病的粗略的防治，內容比較多，比較複雜，也比較難理解，但能認真讀到這裡的患者，肯定都是對自己的健康非常注意的，無論如何，請大家記住，管理糖尿病腎病，一定要從頭做起，從發現糖尿病的那一刻起，我們就要密切的關注腎臟情況，任何時刻都不可以掉以輕心。
為了我們的健康，為了我們的腎臟，努力還是很值得的，眾位糖友們，加油吧。
文章: 衛燕東 山西省中西醫結合醫院腎病一科
配圖:網路（侵刪）