九、辨證論治的文化特性
（一）“形”是中醫的文化特徵
“形”是中醫文化的基本特徵，中醫的“形”包括了中醫的理論體系，也包括了中醫理論的使用方式和思維形式等內容。中醫理論的“形”文化自《黃帝內經》開始已經基本成型，《黃帝內經》的“形”文化主要包括了中醫的基礎理論、養生和鍼灸等內容。
而中醫的臨床治療體系以“形”的文化體系，則始於東漢末年的張仲景。在《傷寒論》中，張仲景創立了以“六經辨證”為主的“形”的文化體系；在《金匱要略》中，張仲景又建立了以“氣、血、溼、瘀”為主的病機學的“形”文化體系。張仲景的主要貢獻，是使中醫的臨床理論成為一門規範的、可操作的理論體系和文化體統。
在晉唐以後，中醫的臓腑辨證逐漸成為中醫臨床治療的主體內容。雖然臓腑辨證給中醫的治療提供了比經方更廣闊的思維空間和使用空間，但臓腑辨證最大的不足，是造成了如十個中醫對同一個患者進行治療時，會出現一箇中醫一個診斷、一箇中醫一個處方的情況，使中醫失去了規範化、標準化的文化的本質。此時，中醫的“形”文化已由原本的以“病機”為主的規範的理論體系和治療體系，轉變為頭緒繁多、條目龐雜的，以表現中醫醫生個人的思辨論辯的技巧和治法的理論體系。換言之，中醫的臓腑辨證體系是由一個個內涵複雜、頭緒繁多的“形”而構成的，造成中醫理論是不規範的、任意的治療行為的印象。而這個文化現象一直延續到現代，成為中醫學界公認的理論體系。
（二）“形”的基本形態
中醫的“形”文化的基本形態有三：一是指與人體生命活動相關的陰陽、精、氣、血、神、營衛、經絡之氣等物質基礎；二是指人的思維、精神意識、宗教信仰、人際關係等；三是指生活習慣、社會行為、生活環境、職場環境等。換言之，中醫文化的“形”針對的必須是一個活著的人的生命現象、生存狀態、心理等內容。從這個意義來看，中醫的“形”包括了“形而上”與“形而下”兩個層面。
“形而上”和“形而下”，來自於《易經》的“形而上者謂之道，形而下者謂之器”。其中，“形而上”的“道”，既是指哲學方法，又是指思維活動，是抽象的；“形而下”的“器”則是指具體的可以捉摸到的物質。
中醫的“形而上”主要探求的是與人的精神、意識、思維活動相關的內容，如“形”與神、魂、魄、意、志的關係；中醫的“形而內”是探求患者的正與邪、陰與陽、氣與血、營與衛的平衡與失衡的關聯性等問題。中醫的“辨證”屬於“形而上”的思維方式，中醫所辨的“證”，大多是患者主訴的症狀。而患者所訴之“證”與醫生辨識結論之間是存在差異的，醫生辨識的結論與患者真實的病因之間也存在著一定的差異。其次，中醫的辨證，是根據自己所從事的臨床科目所做出的結論，如：中醫科的醫生，會將患者的“證”自覺地納入到中醫的八綱辨證的體系中進行辨證；鍼灸科的醫生，則按照經絡和腧穴的體系進行辨證；而按摩科的醫生，則按照關節、肌肉的體系中進行辨證。這樣，又會造成因人為因素出現的辨證的誤差。可見，中醫的因“辨證”而進行的“論治”行為，是一個由思辨和論辯的技巧以及思辨和論辯的治療行為所組成的醫療體系。這個體系雖然是以病證為基礎的，但卻是醫生個人的思維行為，屬於唯心的範疇，具有“形而上”的理論特點和思維特點。
中醫的“形而下”，是有目的性的、針對性的對與病證相關的臓腑、經絡、關節、肌肉等部位所實施的治療行為。“形而下”的“形”，指的是治療工具和治療部位；“形而下”的“下”，指的是在治療部位的制約和控制下的治療方法、治療手段和治療機制。以此分析中醫的治療體系也可分為三類，即：中藥的，以臓腑、陰陽、氣血為主的“形”；鍼灸的，以經絡和腧穴為主的“形”；按摩的，以關節、肌肉和面板為主的“形”。無論是中藥、鍼灸還是按摩的治療體系，治療的方法和治療的工具決定了治療的範圍和治療的主題，這就是中醫的“形而下”的含義。論治是“形而下”的操作形式，突顯的是“治”的技巧和藝術。中醫的治療要求每個從事臨床的中醫的人員，應該具備診斷和治療三個不同病因、病症的技能和認知，中醫的治療都必須符合患者真正的病因。
總之，中醫的“辨證”雖然是“形而上”的哲學的思辨論辯、推斷、演繹的思維方法，但這個哲學體系必須受到中醫“形而下”的治療方法的制約和限制，因為無論中醫“辨證”呈現出什麼樣的複雜的結論，都必須接受中醫“論治”的範圍，以及“論治”的方法和“論治”的效果的評估和審定。可以說，中醫的“辨證”可以是中醫醫師個人的思維判斷，但中醫的“論治”的療效只能建築在醫師對患者真正病源的掌握，以及正確地選用符合病源的治法。所以，中醫的辨證可以是“唯心”的，但中醫的論治必須只能是客觀的、“唯物”的行為。
（三）中醫辨證論治的“形”文化
中醫的辨證具有“形而上”的思維形式，就其文化形態和文化內涵來說，包括了天文、哲學、社會學、倫理學、儒、道、佛和中醫學等內容，是一個龐大的系統，有不少是醫生強加給患者的中醫個人的思辨的結論。在這個前提下，中醫診斷和治療的不確定性、不一致性，就成為中醫治療文化不能迴避的問題之一。鑑於這種情況，我個人認為，有必要對現代中醫的辨證和論治的文化體系進行重新的評估和重新的整理。整理的重點，要對中醫基礎理論的思辨論辯的、推斷演繹的理論體系進行規範，使中醫的辨證成為“病”、“證”有序的基礎理論體系，並以此為奠基建立起思辨病機的辨證系統。
在“論證”上，要根據中醫三個治療體系的特點，分別建立起中醫、鍼灸和按摩的治療的理性的文化體系。所謂理性，指的是病機清晰、治療規範的體系。如對眩暈證、胃脘不適、腰痛、胸脅苦滿、乏力、頭痛、失眠、汗出、心悸、月經失調等證的診斷和治療，中藥醫師往往判斷為與臓腑陰陽失調、氣血失衡有關，鍼灸醫生在治療時會從經脈失和、經氣阻滯相關的病因進行鍼灸治療，而按摩醫生可能從脊柱、關節和肌肉的失衡進行以手法為主的矯正治療。可見，中醫的治療體系是規範的，形而下的。
十、辨證“辨”的是病機，不是“病因”
竊認為，與其參加中醫界對“證”的爭鳴論戰，不如迴歸到中醫的文化本源，用平常心對中醫的“辨證”進行一番重新評估。我認為，中醫辨證“辨”的不是病因，而是病機。對於這一點，我們應回到張仲景的著作中，對醫聖的學術思想進行一次認真的研究。以《傷寒論》為據，“辨××病脈證”辨出來的結論是病機：
第27條：“太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可更汗，宜桂枝二越婢一湯。”本條病屬“太陽”，脈為“微弱”，證為“發熱惡寒，熱多寒少”，通過辨病、辨脈、辨證，得出“此無陽也”的結論，治則是“不可發汗”，方用桂枝二越婢一湯。
第108條：“傷寒，腹滿譫語，寸口脈浮而緊，此肝乘脾也，名曰縱，刺期門。”本條辨病是傷寒，辨脈是寸口脈浮而緊，辨證是腹滿譫語，得出“此肝乘脾也，名曰縱”的結論，治用刺期門的方法。
第324條：“少陽病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復不能吐。始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之。若膈上有寒飲，乾嘔者，不可吐也，急溫之，宜四逆湯。”本條指出病為少陰，脈象為弦遲，證有飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復不能吐，且始得之，手足寒。張仲景通過病、脈、證的辨析，認為可以診斷為“胸中實”，應因勢利導，以“吐”去其“實”，並特別告誡“不可下也”。若病人的症狀表現不是“復不能吐”，而是“乾嘔”，此時就變成了“膈上有寒飲”，而不是“胸中實”了，“不可吐”，當用“溫法”以振陰陽氣而化飲，方用四逆湯。
以上的條文，以及對這些條文的分析，值得我們思考的問題是：通過對這些病證的辨識，我們究竟得到了哪些資訊？簡單地說，張仲景提出的“辨××病脈證”辨出來的是什麼呢？是病因還是某些證候呢？顯然不是的。因為，應用的桂枝二越婢一湯、四逆湯，針對的是“此無陽也”、“膈上有寒飲”的病機而設立的，並不是病因或證候。病機代表的是病源。張仲景在《自序》中有云：“雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源，若能尋餘所集，思過半矣。”這證明了張仲景所辨的是病機。縱觀《傷寒論》398條經文中，居然有153條內容屬於病機的文化屬性。舉幾個例子，如：第174條，“此表有熱，裡有寒”；第192條，“所以然者，胃中虛冷故也”；第217條，“沉為在裡……津液越出，大便為難，表虛裡實”。
實際指出張仲景《傷寒論》論述的是病機，並非今人首先提出來的，清代沈明宗在其所著的《傷寒六經辨證治法·門人問答》中早就有相關的內容：“曰：何謂病機？請悉言之。曰：仲景書中悉具，但汝輩未曾看破此關，僅知六淫感人經絡、臓腑、營衛、陰陽、則顯經絡臓腑、營衛陰陽之證，不知證雖顯，而機則不停，且有進退流伏不一，如太陽陽明之脾約，乃病在太陽，其機先向太陰，而正陽陽明、少陽陽陽，機亦如是也。”四川老中醫陳朝祖先生也曾指出：“《傷寒論》專論病機的條文雖然較少，卻又無一不以病機為其根據；《傷寒論》全部內容，都是臓腑病機的具體體現。《金匱要略》也是以臓腑經絡病機做為基礎的。一切證候的產生，都是臓腑功能發生病理改變的反映。根據臓腑病機進行辨證，是本書的主要精神。”
十一、古代醫家論治的主要依據多是病機
孫思邈雲：“夫欲理病，先察其源，候其病機。夫為醫者，當須先洞曉病源知其所犯，以食治之，食療不愈，然後命藥。”
《外臺祕要方·序》曰：“若不能精究病源，深究方論，雖百醫守候，眾要聚門，適足多疑，而不能一愈之也。”
《太平聖惠方》亦有：“夫處方療疾，當先診知病源。”
此外，還有錢乙、陳無擇、朱佐、劉完素、朱丹溪等醫家，都明確指出病機在治療中的重要性。
十二、辨證求病機，是古代中醫文化的精髓和文化本源
我個人認為，病機是中醫診斷和治療的主要依據，是中醫臨床醫學的文化精髓，與病因論治相比，病機論治具有理論認知的統一性和診斷治療的標準化。由於現代中醫的病因學體系龐雜混亂，造成中醫的診斷和治療缺乏標準化，是導致中醫申遺失敗的主要原因之一。而中醫對古代中醫文化本源的迴歸，可以提高診斷治療的準確性。
病機是病源，也包含了病症產生的機制。病機診治的關鍵是認證必須準確，對病機體系必須熟知，並了然於胸。我認為，病機產生的核心是人體氣機的紊亂，而導致人體氣機紊亂的主要成因主要包括了“氣”、“血”、“水”代謝和執行的異常。如果這個體系成立的話，中醫的治療體系就可以儘可能的統和並規範了，可以擺脫以往混亂的病因學辨證體系。