今天分享的案例，是一名54歲直腸癌寡轉移患者。從2011年開始到2016年間一共進行了六次MDT會診以獲取多學科專家的診療建議，末次隨訪OS65個月。

患者基本資訊

男性，54歲

初診時間：2011-01-29

主訴：解粘液血便6個月

病史：

-症狀：粘液血便，便頻，裡急後重；無明顯消瘦；胃納正常；

-體徵：貧血-，LN-，肝脾-，腹水-；肛查入指6cm可及直腸環周腫物，活動差，指套染血：

Ht=167cm, Wt=82Kg, BSA=1.90m2

PS=ECOG 0分

輔助檢查

✦ CEA: 34.6 ng/ml；

✦ 腸鏡：入鏡7cm見環周菜花樣腫物浸潤隆起，表面潰爛，滲血，腸腔狹窄，鏡子不能透過；

✦ 病理活檢：腺癌；

-KRAS：未檢測；

✦ 直腸腔內超聲（ERUS）：

-入肛8cm可及腸壁不規則增厚；腫物內部呈高回聲，侷限於粘膜層，與膀胱和前列腺分界清；腸周未見腫大淋巴結。

-超聲分期：uT1N0

CT檢查

盆腔:

-直腸中上段腸壁不規則增厚，腸腔狹窄；直腸周圍見多個結節影，最大1.4cm*1.5cm；

-雙側髂血管分叉處腫塊，大小5.1*5.4cm，其內見高密度鈣化灶；

腹腔：

肝臟S3、4、5、6各見一個異常密度影，平掃稍高密度，增強後輕度強化；S7低密度影，5mm，無強化；餘腹腔內未見明顯LN。

胸部：雙肺未見實質性病變。

CT診斷：直腸癌，腸周LNM，髂血管LNM，肝轉移。

CT（2011.01）

(一)

(二)

(三)

(四)

臨床診斷

-直腸癌，伴髂血管旁淋巴結轉移，肝轉移

-cT3N+M1b，Ⅳb期

第一次MDT會診

疾病分類

可切除？潛在可切除？不可切除？

原發瘤？肝轉移？髂血管LNM？

初始治療的策略？

全身化療？

區域性治療：

-原發灶姑息切除？

-區域性放化療？

MDT診療建議

疾病本質：

區域性屬於T3N+，進展期；遠隔轉移LNM和肝多發M，屬於初始不可切除/潛在可切除；

外科：

暫不需外科手術干預；

放療科：

區域性有放療適應證，但髂血管LNM位置過高，超出常規放療的照射範圍，且肝多發轉移，主張暫不放療；

MDT建議：

全身化療，每2月評估療效，再決定是否需要區域性治療。

治療經過

2011.01.28～2011.03-29

-XELOX化療 ×3層

奧沙利鉑：250mg, D1

Xeloda: 2000mg, BID, D1-D14

Q3w

-毒副反應：

納差1゜

手足麻木1゜

HFS 1゜

-因經濟原因，患者無法接受靶向治療。

第一次療效評估：

✦ 腸道症狀自覺減輕（便條增粗，裡急後重減輕）

✦ CEA：34 → 69 ng/ml

✦ CT（2011.04.01）

直腸腫物及周圍LN大致同前；

髂血管分叉處LN大致同前；

肝佔位：

-S6病灶較前稍縮小；

-無新發病灶

第一次療效評估：

SD

有臨床獲益

2011.04.06～2011.05-31

繼續原方案全身化療 XELOX 3層

第二次療效評估：

腸道症狀明顯減輕，每日3-4次大便，間有血便；

肛查：直腸腫物較前明顯退縮

CEA：34 → 69 →41 ng/ml

CT（2011.05.30）

-直腸腫物較前縮小；

-髂血管分叉處LN大致同前；

-肝佔位大致同前；

第二次MDT會診

下一步診療意見？

繼續全身化療？

-更換方案？

加用區域性治療？

-原發灶/LNM：放療？手術？

-肝臟？

MDT會診意見（2011.05.31）：

-主要手術難度是髂血管LNM；

-目前化療療效穩定，臨床症狀有改善，建議行區域性放化療（單藥XELODA同步化療），建議放療靶區包括髂血管LN；

-CRT後視療效決定下一步治療；

治療經過

2011.06.13～2011.07-15

盆腔放射治療（直線加速器，3D-CRT），TD：46Gy

同步化療：Xeloda: 1500mg, BID, 與放療同步

毒副反應：

面板2゜

HFS 1゜

骨髓：NEU 1゜,PLT 2゜

腹瀉1゜

2011.07.26～CRT後等候區間

XELOX化療一程

第三次療效評估：

腸道症狀完全消失，每日1-2次大便，偶有少許血便；

肛查：入指6cm可及直腸腫物，較化療後繼續退縮

CEA：34 → 69 →41 →21 ng/ml

腸鏡：入鏡8cm可見腫物，環周，呈放療後改變，腸腔狹窄

CT（2011.08.19）

-直腸腫脹增厚，周圍水腫；

-髂血管分叉處LN大小同前。其內見高密度鈣化灶；

-肝佔位大致同前

第三次療效評估：

SD

臨床症狀明顯緩解

放療後複查

腸鏡：入鏡8cm可見腫物，環周，呈放療後改變，腸腔狹窄；

2011.9.18

CT: 髂血管分叉處腫物無明顯變化，內部鈣化更明顯；

CT: 髂血管分叉處腫物無明顯變化，內部鈣化更明顯；

CT: 肝佔位無明顯變化，內部鈣化更明顯；

第三次MDT會診

下一步診療意見

繼續全身化療？

-維持治療？

手術切除原發灶？

肝臟轉移瘤的處理？

MDT會診意見（2011.08.23）

目前綜合治療後原發灶有緩解，但腸鏡顯示仍未完全退縮；肝佔位穩定；而髂血管處腫物改變不大，性質有待明確，建議剖腹探查，切除原發灶，爭取切除髂血管處病灶；

肝臟佔位的處理取決於原發灶和LNM的處理結局，分期再定

如患者不接受手術方案，建議轉入全身維持化療；

治療經過

- 手術探查：2011.09.29

直腸腫物位於腹膜反折上方3cm，右前壁侵出漿膜；

髂血管旁腫物：8×6cm，囊實性，與動脈鞘粘連固定；

肝臟：

-廣泛淤血徵象（藍肝）

-S3、4、7段分別及結節，大小0.5~1.5 cm，質硬，考慮轉移；

- 直腸癌低位前切除（LAR）+髂血管旁腫物切除；

直腸腫物：浸潤潰瘍型腫物，5×4cm，3/4腸腔受累，侵出漿膜外；呈放療後改變；

髂血管腫物：8×6cm，囊實性，部分囊壁厚，內容物部分為壞死物；

術後病理：

直腸：

-中分化腺癌，浸潤至外膜層；

-區域LN：1/5 乳腺癌轉移；

髂血管旁腫物：

-中分化腺癌，並見壞死和鈣化物

-與髂動脈粘連處囊壁：增生纖維中見炎症細胞浸潤，未見癌；

治療過程中CEA的改變

第四次MDT會診

肝佔位的處理：

肝轉移？

下一步治療建議：維持治療？肝臟區域性治療？

MDT會診意見（2011.10.18）

✦ 肝臟佔位仍考慮轉移，複查MR，確定數目部位；

✦ 原發灶及髂血管LNM已經獲得滿意治療（區域性R0），應該積極處理肝臟病灶；

✦ 因腫物分散、體積小（<2.0cm）、部分深在；而且，患者術前化療較多，術中發現藍肝明顯，估計手術創傷大，併發症多，在區域性治療的選擇上偏向於手術以外的方法。

MRI評估（2011.10.28）

肝S3、5、6、8佔位，9~21mm,符合轉移瘤徵象；

肝臟的病變處理

肝臟MRI（2011.10.28）

-肝S3、5、6、8佔位，9~21mm,符合轉移瘤徵象；

CT未見肝外病灶；

肝臟RFA；

-2011.11.02

-共消融S5、7、8一共三個病灶；

RFA後繼續口服XELODA治療；

1肝臟第一次RFA

2肝臟病灶第二次RFA

肝MR（2011.12.07）

-S3病灶，較前無變化

-S5、6、8病灶呈RFA後改變

肝臟超聲造影（2011.12.09）

-S3病灶符合有活性病灶聲像表現

-S5、6、8符合RFA後的聲像表現

CEA：3.92 ng/ml

第二次RFA

-2011.12.14

-S3病灶消融

RFA後繼續口XELODA維持治療

3肝臟第三次RFA治療

三個月後複查：2012.03

CEA：7.93 ng/ml

MRI：考慮S3、6病灶仍有活性

-S3、6病灶呈RFA後改變，周圍強化

-S5、8病灶呈RFA後改變，無明顯強化

第三次肝臟RFA：

-2012.03.28

-S3、6病灶消融

CEA 4.83 ng/ml（2012.04）；

繼續口服XELODA至6個月；

治療過程中CEA的改變

第三次RFA後複查

CEA：

2012.5.21（第三次RFA後2月）：4,83ng/ml；

2012.8.21（第三次RFA後5月）：6.87ng/ml ；

2012.11.13（第三次RFA後8月）：8.22ng/ml；

肝臟MRI:

2012.8.24：可疑S3、5、8仍存在活性；

2012.11.19：原無強化病灶大致同前，有強化病灶較前稍增大；

腸鏡：

2012.9.19/2012.11.13：內鏡下結腸息肉切除術；

CT（胸部，腹部，盆腔）：

未見轉移、復發；

CT（2012.08.24）

肝動脈灌注化療

原因：患者RFA後反覆出現區域性復發徵象，減少肝復發風險；

方案：氟脲苷+艾恆；

時間：2012.11.23、2012.12.15、2013.01.15；

評估（肝動脈灌注後）

MR(肝)（2013.2.16）：原無強化病灶大致同前，有強化病灶較前稍增大；

CEA（2013.2.16）：4.33ng/ml；

後續RFA

4第四次RFA：2013.3.12

MR(肝)（2013.2.16）：原無強化病灶大致同前，有強化病灶較前稍增大；

CEA（2013.2.16）：4.33ng/ml；

5第五次RFA：2013.5.21

MR（肝，2013.5.13）：S3病灶呈消融後改變；S5消融灶內側轉移瘤；S7、S8轉移瘤不全消融後改變，範圍較前增大，腹膜受侵；S4、S7轉移瘤，較前增大。

CEA（2013.4.22）：3.92ng/ml；

6第六次RFA：2013.7.30

MR（肝，2013.7.19）：S3病灶呈消融後改變；S5消融灶內側轉移瘤，大致同前；S7、S8轉移瘤不全消融後改變，範圍較前增大，臨近腹膜受侵；S4轉移瘤，大致同前。

CEA（2013.7.31）：10.94ng/ml；

7第七次RFA：2013.9.17

MR（肝，2013.9.6）：S3、S5、S7、S8病灶呈消融後改變；S4轉移瘤，較前增大。

CEA（2013.9.6）：8.66ng/ml；

8第八次RFA：2013.12.06

MR（肝，2013.11.23）：S7/8包膜下、S5消融灶，較前縮小；S7、S8新發轉移瘤；S4病灶較前增大。

CEA（2013.11.25）：8.27ng/ml；

9第九次RFA：2014.09.04

MR（肝，2014.5.5.）：S5新發轉移瘤。

CEA（2014.5.5）：12.1ng/ml；

10第十次RFA：2014.07.31

MR（2014.7.21）：S4、S8轉移瘤；S5消融後改變；

CEA（2014.7.21）：15.46ng/ml；

MRI評估（2014.10.13）

S4、S8異常訊號區，周圍異常強化區，有活性病灶？術後反應性改變？

S5病灶，範圍較前縮小；

S7/6水平肝周及側腹壁異常訊號灶，考慮消融術後改變；

RFA 併發症：右側腹壁竇道。

第五次MDT會診

下一步如何處理：

區域性治療？

全身化療？

治療經過

化療後評估

MRI（ 2015.01.05 ）：

S5病灶較前增大；

S4、S8異常訊號區，周圍異常強化區，有活性病灶？術後反應性改變？

S7/6水平肝周及側腹壁異常訊號灶，考慮消融術後改變；

CEA（2015.01.18）：151.3ng/ml

CA199（2015.01.18）:88.32U/ml

肝臟RFA

11第十一次RFA：2015.01.16

MR（2015.01.05）：S5病灶較前增大；S4、S8消融術區周圍強化，有活性病灶？S7/6消融術後改變；

CEA（2015.01.05）：51.97ng/ml；

12第十二次RFA：2015.03.15

MR（2015.03.13）：S5病灶較前增大；

-S4、S8周圍有腫瘤活性殘留；

-S7/6消融術後改變；

CEA（2015.03.16）：79.09ng/ml

13第十二次RFA：2015.05.27

MR（2015.05.22）：S5病灶較前變化不明顯

-S4、S8腫瘤活性範圍縮小

-S7/6消融術後改變

CEA（2015.05.15）：74.21ng/ml

評估

MR（2015.05.22）：

-S5病灶較前變化不明顯；

-S4、S8病灶周圍殘留腫瘤活性灶範圍較前縮小；

CEA（2015.05.19）：74.21ng/ml

腫瘤評估

MR(2015.07.13)：大致同前。

肝臟MR（普美顯，2015.09.02）：

-S4、S5、S6、S8範圍增大

-S5、S6、S8消融術後改變

MR（2015.09.02）

S4、S5、S6、S8範圍增大，考慮腫瘤復發灶；

S5、S6、S8消融術後改變；

MDT治療意見（2015.09）

✦ 疾病進展，範圍擴大，區域性治療的獲益已經不明顯；

✦ 建議全身化療

-行FOLFIRI，有條件可加靶向治療；

✦ 檢測RAS基因：野生型；

後續治療

14第十四次RFA：2015.10.14

評估

MR（2015.11.16）:

-S4、S5、S6、S8範圍增大；

-S2新增結節及腹壁小片狀異常訊號，考慮轉移；

15第十五次RFA：2015.11.25

MR（2015.11.16）:

-S4、S5、S6、S8範圍增大；

-S2新增結節及腹壁小片狀異常訊號，考慮轉移；

CEA（2015.11.05）：120.9ng/ml；

繼續FOLFIRI化療

MRI評估：2016.1.18

新病灶/轉移：

-肝S5、6強化病變，範圍較前未見明顯變化，考慮有活性病灶。

-肝S2結節及鄰近前腹壁小片狀異常訊號灶，考慮轉移瘤，較前稍增大。

-肝S4數個新增結節，考慮轉移瘤。可疑門靜脈右後支癌栓。

消融後改變/無活性：

-肝S8、S5、S6及S3膽管周圍片狀無強化區，考慮消融術後改變。

-肝S5、6鄰近肝包膜及右腹壁不規則病變，範圍大致同前，考慮消融術後改變可能。

第六次MDT會診

下一步處理意見？

治療經過

加靶向治療：西妥昔單抗

MRI評估2016.5.4（末次隨訪）

-S2病灶及前腹壁病灶較前明顯縮小；

-S5、S6、S5/6、S2/3、S8消融後改變，範圍大致同前；

-S6、S2病灶較前明顯縮小；

-S5、S6、S5/6、S2/3、S8消融後改變，範圍大致同前；

下一步治療？

還需要更多的區域性治療嗎？

治療過程中血CEA的變化

治療經過

OS=65個月

什麼是“寡轉移”？

寡轉移指腫瘤轉移過程中的一種中間狀態,它是介於侷限性原發瘤及廣泛性轉移瘤之間生物侵襲性較溫和的階段，在這個階段中，原發性腫瘤只引起少數區域性的繼發性腫瘤，通常≤5個。

其概念是在1995年由芝加哥大學生物科學系前主任Samuel Hellman和醫學中心放射和分子治療科主任Ralph Weichselbaum提出。

寡轉移代表潛在可治療的狀態，治療的關鍵是手術、放療和射頻消融等區域性治療，同時應用全身化療兼顧預防進一步的遠處轉移。

哪些患者適合做MDT會診？

診斷未明患者的處理

術前新輔助治療的選擇

術後輔助治療或姑息治療的選擇

轉化治療的實施（方案、切除性、手術時機）

臨床研究的入組及隨訪

新治療手段的應用

特殊病例彙報