《中國心血管健康與疾病報告2019》釋出的資料顯示，目前我國高血壓人群已達2.45億。按照這個資料估算，若所有的高血壓患者都接受降壓治療且控制良好，我國每年將減少80.3萬例心血管病事件。

然而，遺憾的是，當許多患者意識到自身患有高血壓時，往往已不容易控制，因為出現了其他的併發症，如冠心病、卒中、主動脈夾層等。

那麼，合併有不同疾病或併發症的高血壓與單純高血壓，該如何選藥用藥？

降壓藥物ABCD“四大家族”

高血壓患者的降壓治療與控制，主要依靠於降壓藥物。目前有五大主流降壓藥物，根據其英文縮寫，可以總結記憶成ABCD四個字母。

表 常用降壓藥物分類

注：因普利類和沙坦類藥物作用途徑類似，所以一定程度上可以歸為一類藥物。

除了以上五大類藥物的單方製劑，還有由它們組成的複方製劑，如纈沙坦氫氯噻嗪、纈沙坦氨氯地平、培哚普利氨氯地平等。

單純性高血壓治療，看年齡選藥

針對單純性高血壓，因年齡段的不同，首選的降壓治療方案也存在不同。

老年人（≥65歲）高血壓常見收縮壓（高壓）升高和脈壓（高壓和低壓之差）增大，血壓波動較大，易發生體位性低血壓和餐後低血壓。該類患者優先選用B類藥或C類藥。

中青年（＜65歲）高血壓多不典型，輕度高血壓居多，以舒張壓（低壓）升高為主，合併有肥胖及各種代謝（如血脂異常、高尿酸及高血糖）異常比例高，家庭自測血壓比例低，治療依從性差，血壓控制率低。該類患者優先選用A類和B類藥物，其中B類主要用於心跳增快（>80次/分）的患者。

兒童及青少年（1～18歲）高血壓在合併某些慢性疾病包括肥胖、睡眠呼吸障礙、慢性腎病和早產兒的人群中患病率較高。目前對於兒童高血壓最佳的初始藥物治療方案尚未達成共識。針對兒童及青少年的藥物選擇應權衡療效與副作用，首選長效的、可一天一次使用的藥物，增加用藥依從性。2017年《美國兒科學會實踐指南》推薦的可供選擇的藥物包括A類、C類或D類。需要注意的是，D類藥物中的氫氯噻嗪可以影響血中葡萄糖的代謝，對於肥胖或超重的患兒可能會增加其發生糖尿病的風險，應謹慎使用。

合併其他疾病，試試聯合用藥

伴有冠心病或心肌梗死

合併穩定性心絞痛或惡化勞力型心絞痛患者，降壓藥物首選B類或C類藥物。因B類或C類藥物可以降低心臟的耗氧量，從而減少心絞痛的發作。如果血壓控制不理想，可聯合應用A類以及D類藥物。

伴有心力衰竭

優選A類、B類和螺內酯，可聯合應用D類藥物（呋塞米、氫氯噻嗪等）。研究顯示，上述3種藥物的聯合使用，不僅可以降低心衰患者的死亡率和改善預後，還具有良好的降壓作用。

如使用上述3種藥物後血壓仍不達標，可加用C類藥物中的氨氯地平或非洛地平。

伴有糖尿病

伴有糖尿病的高血壓患者，在選擇用藥時要特別注意糖尿病症狀。當出現微量蛋白尿時，首先考慮使用A類藥物。如需聯合用藥，可以在A類藥的基礎上，加上C類或D類。若為反覆低血糖發作者，慎用B類藥物，以免掩蓋低血糖症狀。對於糖尿病合併高尿酸血癥的患者，則需慎用D類藥物。

伴有慢性腎臟病

伴有慢性腎臟病的患者，初始降壓治療選擇應包括一種A類藥物，可以單獨使用或者與其他降壓藥物一起使用。但不推薦螺內酯與A類藥物聯用，因其可能加速腎功能的惡化和發生高鉀血癥的風險。使用A類藥物後，如果透過檢查發現血肌酐值較以往升高<30%時，仍可謹慎使用；如果≥30%時，則可考慮減量或停藥，並同時篩查是否存在腎動脈狹窄。

此外，針對慢性腎臟病的患者，不同階段選擇用藥也存在不同。慢性腎臟病1~3期的患者，可以使用氫氯噻嗪或吲達帕胺；4~5期應選用呋塞米和托拉塞米。但因B類藥物具有保護心腎作用，可用於不同時期慢性腎臟病的降壓治療。

伴有下肢動脈粥樣硬化閉塞症

A類和C類藥物在降低血壓的同時也能改善病變血管的內皮功能，應作為首選。部分選擇性較強的B類藥（如美託洛爾、比索洛爾）對冠心病事件有一定的預防作用，也可使用。因D類藥物會減少血液容量，增加血液黏滯度，一般不推薦此類患者使用。

注：本文只探討原發性高血壓，以及無法明確病因的高血壓的藥物治療，對於其他疾病導致的高血壓不做探討。