【影診思維】054腰椎多個椎體破壞結核或布氏桿菌病？出院診斷 腰椎布氏桿菌病

【臨床病史】患者，男，58歲，因“間斷髮熱伴腰痛、腿痛1月餘”入院。既往體健。吸菸史50年，平均每日30支，飲酒史40餘年，平均每日10兩。

【實驗室檢查】

超敏C反應蛋白 53.18mg/L（正常值8）

血沉（ESR）69mm/lh（正常值15）

布氏桿菌平板凝集：陽性

布氏桿菌試管凝集：1:400

布氏桿菌PCR定量檢測 <100（正常值 <100）

【影像表現】MRI

T1WI矢狀位

T2WI矢狀位

T2WI壓脂像矢狀位

T2WI軸位

問題一、請選擇您認為異常的解剖部位？多選

A椎體、B終板、C間盤、D附件、E椎前後間隙、F脊髓

問題二、鑑別診斷最有意義的描述是？多選

A椎間隙變窄

B椎間盤正常形態消失，訊號增高

C椎體高訊號

D椎前後間隙腫脹，訊號增高

E椎體附件高訊號

F椎間盤向後方突出

G脊髓見條形高訊號

問題三、您的診斷是？多選

A椎體終板炎

B椎間盤炎

C結核感染

D布魯氏桿菌感染

E轉移瘤

F血管瘤

G椎間盤突出

H脊髓水腫、損傷

【影診思維】以下是筆者在類似問題的一些思考過程，僅代表個人觀點。

【病史分析】

1、患者，男，58歲，老年男性，首先考慮轉移瘤和前列腺癌可能，其他常見退變性病變需要列入範圍。

2、因“間斷髮熱伴腰痛、腿痛1月餘”入院，注意提示發熱，需要考慮炎性病變或其他代謝類病變。腰痛、腿痛，常規考慮骨質病變、間盤病變，脊髓及周圍神經病變也需要考慮。

3、吸菸史50年，平均每日30支，需要考慮肺癌等心胸疾病可能。

4、飲酒史40餘年，平均每日10兩。需要注意肝硬化、肝癌、酒精中毒性腦病、腦代謝類疾病可能。

【實驗室檢查分析】

超敏C反應蛋白 53.18mg/L（正常值8）

血沉（ESR）69mm/lh（正常值15）

布氏桿菌平板凝集：陽性

布氏桿菌試管凝集：1:400

布氏桿菌PCR定量檢測 <100（正常值 <100）

1、本例未進行結核桿菌培養，發熱未提及發熱型別。提示結核機率減低。

2、血沉，病理性加快主要考慮炎症、結核、急性心肌梗死、惡性腫瘤等範圍較廣，但是炎症及結核需要特殊注意的。

3、超敏C反應蛋白，對炎症反應、急性腦梗塞、心肌梗塞有非特異性增高。

4、布魯氏桿菌培養均為陽性，高度提示布魯氏桿菌病。

【本例MRI影像表現】

以下按T1WI、T2WI、壓脂像進行具體分析：

上圖所示為T1WI矢狀位，注意腰椎曲度呈反曲，區域性向後方突出。紅色箭頭所示為椎體間隙變窄，骨質邊緣毛糙，腰椎間盤髓核、纖維環正常形態消失，上下相鄰骨關節面呈斑片狀低訊號，後緣椎間盤向後方突出，壓迫硬膜囊。黃色箭頭所示為兩個小結節狀稍低訊號，邊界欠清，訊號欠均勻。

上圖所示為T2WI矢狀位，注意腰椎曲度呈反曲，區域性向後方突出。紅色箭頭所示為椎體間隙變窄，骨質邊緣毛糙，腰椎間盤髓核、纖維環正常形態消失，上下相鄰骨關節面呈斑片狀高訊號，後緣椎間盤向後方突出，壓迫硬膜囊。黃色箭頭所示為兩個小結節狀高訊號，邊界欠清，訊號欠均勻。

上圖所示為T2WI矢狀位壓脂像，注意腰椎曲度呈反曲，區域性向後方突出。紅色箭頭所示為椎體間隙變窄，骨質邊緣毛糙，腰椎間盤髓核、纖維環形態消失，上下相鄰骨關節面呈斑片狀高訊號，後緣椎間盤向後方突出，壓迫硬膜囊，注意脊髓內見條形高訊號。黃色箭頭所示為兩個小結節狀高訊號，邊界欠清，訊號欠均勻。

紅色箭頭所示椎體骨質破壞，向四周呈膨脹性改變，壓迫左側腰大肌，訊號欠均勻，綠色箭頭所指椎管變窄，脊髓受壓。

以下為特定部位分析：

紅色箭頭彙總：所示為椎體間隙變窄，骨質邊緣毛糙，腰椎間盤正常髓核、纖維環形態消失，上下相鄰骨關節面呈斑片狀高訊號，後緣椎間盤向後方突出，壓迫硬膜囊，注意脊髓內見條形高訊號。

黃色箭頭彙總：所示為兩個小結節狀高訊號，邊界欠清，訊號欠均勻。

綠色箭頭彙總：椎管變窄，脊髓受壓。

【小結分析彙總】

1、患者，男，58歲，老年男性，首先考慮轉移瘤和前列腺癌可能。因“間斷髮熱伴腰痛、腿痛1月餘”入院，注意提示發熱，需要考慮炎性病變或其他代謝類病變。腰痛、腿痛，常規考慮骨質病變、間盤病變。吸菸史50年，平均每日30支，需要考慮肺癌等心胸疾病可能。飲酒史40餘年，平均每日10兩。需要注意肝硬化、肝癌、酒精中毒性腦病、腦代謝類疾病可能。

2、實驗室檢查，本例未進行結核桿菌培養，發熱未提及發熱型別。提示結核機率減低。血沉，病理性加快主要考慮炎症、結核、急性心肌梗死、惡性腫瘤等範圍較廣，但是炎症及結核需要特殊注意的。超敏C反應蛋白，對炎症反應、急性腦梗塞、心肌梗塞有非特異性增高。布魯氏桿菌培養均為陽性，高度提示布魯氏桿菌病。

3、影像表現：腰椎呈反曲，腰2-3.3-4椎體、椎間盤、相鄰終板均破壞，整體病灶訊號明顯不均，腰椎間盤向後方突出，腰1椎體見兩個小結節狀異常訊號，訊號欠均，邊界欠清。

4、彙總分析：老年男性，發熱及腰腿痛，血沉及超敏C反應蛋白、布魯氏桿菌呈陽性，MRI椎體相鄰關節面骨質破壞、椎間盤破壞，以上改變高度提示炎性病變。如果是轉移瘤，需要有原發病灶、一般多發轉移，轉移瘤最重要的特徵是破壞椎體骨質及附件，從不破壞椎間盤，除了病理性壓縮骨折會影響到椎間盤，其他所有轉移從不破壞椎間盤及椎前間隙、椎後間隙。所以轉移瘤可以排除。結核患者多有肺結核或家人有肺結核病史，低熱、盜汗等臨床症狀有提示意義，影像表現周圍有冷性膿腫形成。血沉明顯增高有提示意義，首先考慮各種炎症表現，需要考慮到某些無症狀結核感染可能。布魯氏桿菌培養都是陽性，病史雖未提及牛羊等接觸史，布魯氏桿菌病高度疑似。任何疾病診斷首先考慮“一元論”，首先考慮布魯氏桿菌病。

腰1椎體兩個小結節影，T1WI低訊號，T2WI及壓脂像高訊號，邊界欠清，訊號不均，如果是囊性如骨囊腫應該是均勻高訊號，和腦脊液訊號一致。至於轉移瘤，多半是片狀，很少是單獨獨立在一個椎體，尤其是兩個小結節，機率極低。如果是modic變性，多個椎體見不同訊號，多呈斑片狀改變，不是結節狀的形態。常規考慮血管瘤可能性大。

【報告模板】

描述：腰椎反曲，序列尚規整，所見腰椎椎體邊緣骨質變尖、椎間隙變窄，T2WI椎間盤訊號減低。腰2-3.3-4椎體間隙變窄，椎間盤正常形態消失，相鄰骨質關節面毛糙、壓脂像訊號不均增高、腰2-5椎體棘突壓脂像訊號增高，腰2-3.3-4.4-5椎間盤向四周膨出，相應水平硬膜囊受壓，脊髓內見條形高訊號。

結論：1、腰2-3.3-4椎體、間盤及附件異常訊號，考慮炎性病變，結合病史，考慮布魯氏桿菌感染可能性大，建議進一步檢查

2、腰1椎體血管瘤

3、腰椎間盤突出並相應水平脊髓水腫

4、腰椎退行性改變

【治療過程】

抗布魯氏桿菌炎症有效好轉。

【出院結論】

出院診斷：腰椎布氏桿菌病

問題一答案：ABCDF

問題二答案：ABCEFG

問題三答案：DFGH