再灌注後綜合徵（PRS）是肝移植術中發生的一種嚴重的心血管併發症。近年來，隨著全球範圍內邊緣供肝（ECD）的大量使用，重度PRS（如再灌注後心跳驟停和血管麻痺綜合徵）的發生引起了越來越多的關注。北京友誼醫院肝移植團隊在長期臨床工作中發現供肝洗出液鉀離子濃度（FFK或eK+）可以預測重度PRS的發生，同時在重度PRS的預防和治療方面也積累了一定的經驗。今天由張梁博士為大家分享在當前ECD時代的背景下，如何預測、預防、診斷和治療ECD供肝相關重度PRS。

講者介紹

張梁

張梁，醫學博士，副主任醫師。現為中華醫學會麻醉學分會器官移植麻醉學組委員，中國心胸血管麻醉學會圍術期器官保護分會委員，北京醫學會麻醉學分會器官移植和血液保護學組委員。主要研究方向為肝移植手術再灌注後綜合徵，發表相關SCI論文3篇，提出了肝移植手術再灌注後綜合徵診斷的北京（Peking）標準和防治的北京友誼醫院（BFH）流程。

病 例 介 紹

◆基本情況：患兒，男，3歲，14 kg，93 cm， Child B級（7分）；

◆木前診斷：先天性膽道閉鎖肝門空腸吻合（Kasai）術後，膽汁性淤積性肝硬化、上消化道出血、腹水、脾大；

◆擬行手術：急診行中國公民逝世後器官捐獻（cDCD）供肝肝移植術；

◆供肝評估：外院獲取的腦死亡後器官捐獻（DBD）供肝，供者為7歲女孩，死因為顱腦外傷；外觀顏色正常，但肝右葉區域性質地較韌，考慮存在區域性凍傷（UW液中有冰塊）；供肝冷缺血時間約7小時，肝重623克。

患兒已被全身麻醉但手術尚未開始

Q1該供肝是否為邊緣供肝（丟棄供肝or繼續肝移植手術?）

外科團隊協商後決定繼續手術（供肝較大+凍傷區域小且很快恢復正常）

Q2ECD供肝對麻醉管理有哪些挑戰？

ECD供肝對麻醉管理的全方位挑戰：迴圈、CNS、腎功能、凝血、內環境...其中對迴圈管理的挑戰最為嚴峻。近年來，ECD供肝的使用與術中新肝再灌注後發生高鉀血癥、高鉀相關心律失常和心跳驟停、新發血管麻痺綜合徵、長時間大劑量升壓藥支援治療和急性腎損傷的發生越來越引起國內外學者的關注。

Q3脂肪變性供肝導致心跳驟停的原因：脂肪栓塞？微血栓/氣栓？炎性因子？

在肝移植手術中，再灌注後心跳驟停可能由多種病因引起，如低體溫、酸中毒、高鉀血癥、過敏性休克、急性肺栓塞、急性心肌梗死等。但在ECD時代，使用ECD供肝→PRS伴高鉀血癥→再灌注後心跳驟停是普遍現象。急性高鉀血癥可能是ECD供肝導致再灌注後心跳驟停的關鍵病因。

Q4ECD供肝導致高血鉀的原因？高血鉀是否為ECD供肝相關心跳驟停的直接原因？

◆無肝前期：歷時120 min，出血量300 ml，尿量480 ml，輸注RBC 2 U；◆無肝期：經典原位非轉流術式，IVC阻斷試驗（-），肝下下腔靜脈吻合即將完成時透過供肝門靜脈對供肝中的UW儲存液進行預沖洗，發現沖洗液顏色混濁；使用620 ml的5%白蛋白對供肝進行標準化沖洗（即每克供肝1 ml的沖洗量）後沖洗液顏色仍混濁。

◆此時採集沖洗液樣本進行血氣分析，發現標準沖洗液鉀離子濃度（FFK）測不出（即＞20 mmol/L，超過血氣機檢測上限）；

◆這是我們懷疑供肝所釋放的某種成分（即供肝因素）引起重度PRS猜想後進行的第三例FFK測定，之前兩例非ECD供肝的標準FFK分別為4.1 mmmol/L和5.6 mmmol/L；

◆繼續加大沖洗量至1000 ml（即1.6倍標準沖洗）後沖洗液變得相對清亮，此時取樣行血氣監測發現FFK為18.8 mmol/L；

◆標準FFK過高可能導致了再灌注後高鉀血癥，並進一步導致再灌注後心律失常和心跳驟停。

Q5過高的FFK是UW液沖洗不徹底引起的嗎？該FFK濃度是否安全？可以直接開放門靜脈恢復移植肝血流灌注嗎？

研究發現，500 ml的沖洗量已經足夠將成人供肝（正常約1200~1500 g）中90%的UW液移除，標準預沖洗(1 ml/g供肝)時，非ECD供肝的標準FFK應＜4~5 mmol/L，標準預沖洗時FFK過高不是UW液沖洗不徹底，常與邊緣供肝的使用直接相關。

親體供肝一般使用HTK或Celsor液（鉀濃度10~13 mmol/L）進行儲存，再灌注前可不進行預沖洗；屍體供肝將FFK控制在10~12 mmol/L以內，可預防單純高鉀UW液所致心跳驟停；該病例過高的標準FFK與供肝預沖洗量不足無關，與ECD供肝內壞死的肝細胞大量釋放鉀離子有關，直接開放門靜脈可能導致再灌注後高鉀血癥和心跳驟停，應主動採取干預措施。

Q6降低ECD供肝高FFK所致心跳驟停風險可採取哪些干預措施？

1Plan A-預先放置ECMO

2Plan B-供肝沖洗技術

2.1繼續預沖洗+經肝靜脈逆向灌注

繼續使用1200 ml生理鹽水對供肝進行過量預沖洗，測量FFK由18.8 mmol/L降至9.4 mmol/L；在吻合門靜脈時，鬆開肝上、肝下下腔靜脈阻斷鉗，讓來自患者下腔靜脈的靜脈血逆向灌注供肝，沖洗100 ml自體血後透過供肝門靜脈採集逆向灌注血液標本，測得鉀離子濃度為16.6 mmol/L。

2.2經門靜脈正向沖洗

在門靜脈吻合完畢後，再次阻斷肝上、肝下下腔靜脈，將肝下下腔靜脈吻合口開啟幾針縫線以排血，然後鬆開門脈阻斷鉗恢復新肝再灌注，此時仍保持肝上下腔靜脈處於阻斷狀態以避免高鉀血流直接回到患者心臟。透過肝下下腔靜脈開口處採集血標本，沖洗600 ml後鉀離子濃度由最初的18.5 mmol/L逐漸降至7.5 mmol/L，此時再鬆開肝上、肝下下腔靜脈阻斷鉗恢復正常灌注狀態（上述操作將新肝再灌注和PRS對患者的影響分成兩個相對可控的獨立的過程）。由於使用自體血沖洗過程中，患者因大量自體血丟失可能發生嚴重低血壓，除適當輸血、補液和縮血管藥支援外，我們利用自體血回收機將腹腔內沖洗血中紅細胞洗出並及時回輸至患者體內。

上述處理後沖洗液鉀離子水平的變化

3Plan C-外科醫生門靜脈控速開放+麻醉醫生預先給藥

新肝再灌注有兩種灌注策略：直接鬆開門脈阻斷鉗的常規灌注策略以及鬆開門脈阻斷鉗之後再用手阻斷門靜脈並間斷、分次開放門靜脈的控速開放策略。除個人習慣外，無法識別高危供肝（如脂肪肝、DCD供肝等）和高危患者（合併高鉀血癥、重度肝病和嚴重心肺疾患），是影響外科醫生常規採取門靜脈控速開放策略的重要因素。預防ECD或高FFK供肝相關的心跳驟停，需要外科醫生與麻醉醫生的密切配合，即外科醫生門靜脈控速開放+麻醉醫生預先給藥。

▼FFK監測可早期識別ECD供肝，可採取有針對性措施預防心跳驟停的發生。FFK過高或使用ECD供肝時，外科醫生務必要採取門靜脈分次緩慢開放策略。

▼加量預沖洗、逆灌注和正向灌注能夠預防邊緣供肝相關心跳驟停的發生，但仍存在一定的問題（如導致供肝腫脹和延長熱缺血時間），目前在我們中心已不常規採用。

▼外科醫生應視患者ECG表現緩慢分次開放門靜脈，這是預防ECD供肝相關心跳驟停最有效的手段。一旦患者有心跳驟停的先兆（如出現心率快速減慢或新發的心律失常）時，外科醫生可臨時阻斷門靜脈，麻醉醫生跟進相應藥物後再分次、緩慢開放門靜脈。

▼再灌注前麻醉醫生應預先給予阿托品（提高心肌興奮性）、氯化鈣（對抗高鉀）和腎上腺素（強心）可在一定程度上預防ECD供肝相關心跳驟停的發生。在再灌注過程中與應與外科醫生保持密切溝通與配合，視患者ECG表現及時給予氯化鈣和腎上腺素等藥物治療。

▼此外，預先放置體外自動除顫儀有助於ECD供肝相關心跳驟停的快速診治。

Q7FFK超過多少時應採取措施預防重度PRS的發生？

根據我們之前的研究結果，FFK≥6.75 mmol/L與重度PRS發生有關，應採取干預措施。需要注意的是，該研究中重度PRS的診斷標準為北京標準，同時涵蓋了新發心律失常（心跳驟停方面）和難治性低血壓（血管麻痺綜合徵）兩方面表現，而FFK預測心律失常和低血壓方面的截斷值應該是不同的（預測低血壓方面的截斷值要低於心律失常方面）；另一方面，FFK與心跳驟停之間的直接聯絡還需要未來研究加以證實。

研究一：供肝FFK能夠預測重度PRS

Q8如何證明FFK過高導致再灌注後心跳驟停的發生？

根據我們目前未公開發表的研究結果，FFK過高（≥6.75 mmol/L），不但可導致再灌注後高鉀血癥的發生，還是再灌注早期新發顯著心律失常的獨立危險因素，可能導致了再灌注後心跳驟停的發生。此外，高FFK還與再灌注後期血管麻痺綜合徵的發生有關。因此，FFK監測有助於重度PRS的預測、預防和治療。

研究二：高FFK與再灌注後心跳驟停的聯絡

◆再灌注前：HR 110 bpm，lBP 76/38 mmHg，CVP 7 mmHg，T 35.5℃。◆再灌注早期：未發生高鉀相關心律失常和心跳驟停，發生一過性低血壓，IBP降至62/31 mmHg。

Q9再灌注早期低血壓的治療原則？

再灌注早期患者可能同時發生了心律失常和低血壓，我們的經驗是首先應避免發生心跳驟停，重點針對高鉀相關心律失常（基於ECD供肝所致心跳驟停普遍為高鉀所致的假設），同時兼顧治療低血壓。

再灌注早期低血壓病因相對複雜，包括急性心肌抑制、肺動脈壓升高和（或）外周血管阻力下降，應結合臨床表現→分析病因→相應藥物治療。

◆再灌注後給予腎上腺素3 μg，氯化鈣0.1 g，去氧腎上腺素20 μg，血壓暫時升高至76/34 mmHg。

◆再灌注後期出現頑固性低血壓，去甲腎上腺素由0.03增加至0.5 μg/（kg·min），IBP仍逐漸降低至58/29 mmHg，對去甲腎上腺素治療不敏感伴有無尿。

Q10此時（再灌注後期）患者發生了什麼？應如何選擇升壓藥進行治療？

（1）血管麻痺綜合徵的診斷和臨床表現

主要特徵為對兒茶酚胺類升壓藥物不敏感的難治性低血壓，主要表現為大劑量去甲腎上腺素支援（NE≥0.5或0.2或0.15 μg/（kg·min））、低血壓（MAP<50或SAP<60 mmHg）、正常或偏高的心排量和低外周血管阻力等。

（2）血管麻痺綜合徵的藥物治療（傳統觀點）

在心臟手術和膿毒症患者中，血管麻痺綜合徵的治療藥物包括苯腎上腺素、去甲腎上腺素、血管加壓素和亞甲藍。近年來，使用亞甲藍治療肝移植術中VS仍有一定的爭議（應作為應急使用而不是常規預防措施）。

（3）血管麻痺綜合徵的藥物治療（最新觀點）

最新觀點認為，治療血管麻痺綜合徵苯腎上腺素應禁止使用；去甲腎上腺素為一線治療藥物；血管加壓素類為二線藥物或兒茶酚胺類節約（增敏）藥物；使用亞甲藍治療仍有爭議；羥鈷胺素（維生素B12α）可作為常規一、二線治療無效時的選擇。

◆再灌注後期加用垂體後葉素（1 U/h）治療；◆IBP逐漸升至101/46 mmHg，尿量增加>1 ml/（kg·h），去甲腎上腺素用量逐漸降至0.2 μg/（kg·min）；◆術畢停用垂體後葉素，繼續去甲腎上腺素治療至ICU。

Q11治療肝移植術中血管麻痺綜合徵如何選擇血管加壓素類藥物？

血管加壓素為國外醫院麻醉科常用的升壓藥，而國內大多數醫院無法獲得該藥，血管加壓素適用於兒童和成人；根據國內阜外醫院和安貞醫院的經驗，可使用垂體後葉素（相當於血管加壓素加催產素）替代血管加壓素來治療心臟手術中的血管麻痺綜合徵，垂體後葉素適用於兒童和成人；特利加壓素作為高選擇性血管加壓素V1受體激動劑，在晚期肝病患者中應用的安全性最高（肝病科用於治療肝硬化合並難治性腹水、肝腎綜合徵和上消化道出血），在肝移植術中主要作為腎保護藥物使用，但說明書中只能用於成人，兒童為慎用或禁忌。目前本中心正進行一項關於特利加壓素預防DCD肝移植術中重度PRS（主要為難治性低血壓）的臨床研究。

預後

◆術後1.5 h拔除氣管導管並停用去甲腎上腺素；

◆術後 AST峰值9339 IU/L，血氨峰值70 μmol/L；

◆術後第5天轉回普通病房，因CMV感染導致術後78天治癒出院；

◆目前肝移植術後3年2月，生活質量良好。

Q12如何理解傳統意義的PRS和血管麻痺綜合徵的區別與聯絡？

PRS診斷的經典標準（狹義PRS）

發病時期的不同是狹義PRS（即經典標準的PRS）與血管麻痺綜合徵兩者最主要的區別：狹義PRS關注再灌注早期一過性低血壓（多致病因素-急性心肌抑制、高PVR或低SVR）；血管麻痺綜合徵可能始發於再灌注早期，但常常直至再灌注後期才被發現（單致病因素-低SVR）。

狹義PRS與血管麻痺綜合徵的區別

正因為PRS傳統標準在ECD時代重度PRS（特別是心跳驟停和血管麻痺綜合徵）的防治上存在一定的不足，我們在前期研究中提出了重度PRS的診斷標準（北京標準）和治療流程。

重度PRS診斷的北京（Peking）標準

重度PRS預防、診斷和治療的北京友誼醫院（BFH）流程

我們將再灌注後心跳驟停看成PRS在心律失常方面的最嚴重表現形式，將血管麻痺綜合徵看成是PRS在低血壓方面的最嚴重的表現形式，並針對兩者在發病時期和致病因素上的差異，提出了相對有效的外科和藥物處理策略。FFK監測在重度PRS預測上的價值，有助於將重度PRS的防治策略由反應性處理變為預防性處理。