【按】本文系張玉順 、何璐教授2020年5月28日釋出文章。原題目《PFO封堵預防卒中終獲美神經病學會認可》。文中呼籲“儘快制定中國的PFO相關指南”，已由張玉順教授等領銜在2021年1月完成。

卒中是是全球第二大死亡原因。總體而言,70％卒中為缺血性，並且有很高的長期複發率。缺血性腦卒中有多種原因，找不到病因稱為隱源性缺血性腦卒中。半個世紀前，隱源性卒中佔缺血性卒中的40％，隨著診斷技術特別是影像學的發展和進步，隱源性卒中的比例已下降為15~30％。隱源性卒中多見於年輕人和中年人（小於60歲），其動脈硬化危險因素較少。

  透過卵圓孔引起的反常栓塞是隱源性卒中的一個重要機制，在過去的十年內已獲得臨床充分的認識，有學者更是提出“病在腦，洞在心”的理論，卵圓孔未閉（PFO）被稱為“腦的後門”，但四分之一的成人都有PFO, PFO與腦卒中因果關係的判斷成為人們爭論的焦點。

  自2017年9月，《新英格蘭醫學雜誌》同期連續發表了三個隨機對照研究（CLOSE、REDUCE和RESPECT）結果及2018年《JACC》發表了韓國的DEFENSE研究以後，PFO與隱源性腦卒中的關係以及封堵PFO的獲益等問題終於有了定論。2018年加拿大首先更新了指南，將封堵卵圓孔未閉（PFO）作為隱源性腦卒中患者的二級預防策略（證據級別A）。隨後，德國指南亦將封堵PFO預防卒中列為Ia類適應徵。同年，歐洲10餘個組織、8個不同領域神經的專家，發表了歐洲的觀點，來自於英國《BNJ》雜誌的專家臨床指南意見指出，對於年齡＜60歲，伴有隱源性卒中的PFO人群，尤其是詳細和廣泛排查仍找不出卒中病因時，封堵PFO是常規治療方案，且優於藥物治療。2019年法國、義大利以及希臘等國神經學會和/或心臟病學會都發表了封堵PFO預防隱源性腦卒中的觀點。但人們更期待美國指南的更新。

  雖然美國FDA在2016年就批准了Amplatzer PFO封堵器的臨床應用，但美國封堵PFO指南卻遲遲未見更新。2016年美國神經病學會（ANN）指南認為PFO封堵能否降低腦卒中復發風險尚不能確定，建議封堵PFO僅限於有深靜脈血栓的患者。2019年美國心血管造影與介入學會（SCAI）釋出了封堵PFO預防腦卒中復發專家共識，建議PFO封堵用於腦卒中二級預防時，應建立多學科團隊，建立由神經內科和心內科共同決策、以患者為中心的管理理念。共識獲得美國ANN的認可，並用於神經內科醫生的培訓。這被認為是ANN指南更新的前奏。果不其然，在2020年4月29日，ANN終於更新了PFO和繼發性卒中的預防建議指南，並發表在《Neurology》雜誌上。

指南系統性的回顧了最新的四個隨機對照實驗（包括CLOSE、REDUCE、RESPECT遠期隨訪和DEFENSE研究）的結果，指出：

  ①對於考慮關閉PFO的患者，臨床醫生應對其進行徹底的檢查和評估，以排除其它原因導致的腦卒中（證據級別B）。

  ②對於其它原因/機制導致腦卒中風險較高的患者，臨床醫生不應常規建議其關閉PFO（證據級別B）。

  ⑤對於不接受PFO封堵而選擇藥物治療的患者，臨床醫生可建議其進行抗栓治療如抗血小板或抗凝藥物治療（證據級別C）。

  相比2016年ANN指南建議的，PFO封堵能否降低腦卒中復發風險尚不能確定的說法，本次指南的更新，確定了PFO封堵在隱源性卒中二級預防中的作用,認為封堵PFO可將腦卒中5年的復發風險降至3.4％。與封堵PFO相比較，更為重要的是臨床評估以排除其它原因導致的腦卒中。

  隨著美國指南的更新，我國心血管和神經內科醫生肩負的任務更大，應更好的結合隨機對照研究研究結果、各國的共識及指南，以及我國防治PFO相關腦卒中的經驗，儘快制定中國的PFO相關指南，以規範PFO封堵，使該技術更加規範化，且持續健康地發展，最終造福廣大患者。