專家簡介：方淳，同濟大學附屬同濟醫院介入科主任，主任醫師，碩士研究生導師。是國內較早從事腦血管介入治療的專家，是國內應用腔內隔絕技術治療顱內巨大動脈瘤最多的團隊，是國際上具備顱內血管覆膜支架血管重建技術為數不多的神經介入專家之一。主持完成腦血管疾病血管內介入微創治療累計超過2千例次，擅長各類血管性病變的血管內介入治療,尤其擅長顱內動脈瘤，血管畸形等的腦血管病和超早期腦梗死，顱內及頸動脈狹窄的缺血性腦血管病的介入治療，在腦卒中急救和預防治療有很深造詣。
“拆彈”專家：重建血管保障顱內安全
受訪專家：同濟大學附屬同濟醫院 介入科 主任醫師 方淳
顱內動脈瘤常被形容為埋藏在腦內的“不定時炸彈”，對於不易被察覺的顱內動脈瘤，患者往往進退兩難：可以保留嗎？必須手術嗎?目前有哪些技術？不妨聽聽方淳的建議。
此瘤可否久留？
顱內動脈瘤是嚴重危及病人生命的腦血管疾患。“顱內動脈瘤是顱內動脈血管壁上的薄弱部分，向外異常膨出或擴張而形成的薄壁球狀物。在血流的衝擊下，會不斷增大發生破裂。”方淳指出，動脈瘤一旦破裂出血，患者可感到劇烈頭痛，伴噴射性嘔吐，嚴重者出現抽搐、偏癱、失語或昏迷等症狀，其中10%~15%的患者來不及就醫就直接猝死。
有資料顯示，首次出血病死率高達35%，若不及時治療再次出血的死亡率高達60%~80%。方淳提醒，已經發生過出血的患者，如果不及時手術或介入處理，隨時可能再次出血“引爆炸彈”。
此外，也有患者存在疑惑：未破裂的顱內動脈瘤是否會危及生命？方淳認為，患者應全面瞭解未破裂動脈瘤的形成原因以及破裂的危險因素。2015年，美國心臟病協會、美國卒中協會聯合發表了一項有關未破裂顱內動脈瘤患者的管理指南，對患者的自然病史、危險因素、臨床表現、篩查、診斷、影像學檢查、治療以及隨訪等十大方面給出了推薦。鑑於吸菸增加未破裂動脈瘤形成和破裂風險，患者應被告知戒菸的重要性；鑑於高血壓可能會促進腦動脈瘤的發展及破裂，未破裂動脈瘤患者應該監控血壓，系統正規治療高血壓病；隨訪發現進行性增大的未破裂動脈瘤，其破裂風險會增大，應積極手術治療；患者既往動脈瘤性蛛網膜下腔出血病史提示其它部位的未破裂動脈瘤也會有較高的出血風險，應該積極手術治療；有腦動脈瘤家族史的患者，即使未破裂動脈瘤較小，仍需考慮手術治療；未破裂動脈瘤所致的顱神經麻痺往往是破裂先兆，也是早期治療的指徵。
哪些患者須“拆彈”？
“大部分顱內動脈瘤是在發生破裂出血或壓迫症狀後才被發現的，但也有不少患者因頭痛、頭暈前來就診，或是體檢時發現顱內動脈瘤。” 方淳指出，儘管有相當一部分動脈瘤能與患者終生和平共處，但一旦“爆炸”往往會產生災難性後果。
那麼，查出腦動脈瘤後，是否需要立即手術？有沒有其他選擇？哪些人必須“拆彈”？
方淳介紹，針對無症狀動脈瘤患者，存在遠期出血的潛在風險，一旦發生破裂則後果較嚴重。因此，是否進行干預性處理，還需臨床綜合考慮。對於非破裂性動脈瘤，如有顱神經麻痺等壓迫症狀則應限期手術，如無症狀則可擇期手術或保守觀察。目前，國內對無症狀動脈瘤的手術適應症基本達成共識。一般來說，直徑＜5mm、形態規則的無症狀動脈瘤可以動態觀察，隨訪手段包括磁共振血管造影（MRA）和CT血管造影術(CTA)等無創性檢查。
對於破裂性腦動脈瘤，一旦確診就應急診處理。存在以下情況的患者，建議積極手術：直徑≥5毫米的動脈瘤、形態不規則、手術治療預期風險和難度不大。直徑＜5毫米的動脈瘤，應根據其形態、位置、數量和患者情況等綜合判斷。存在以下情況的患者推薦積極干預：動脈瘤伴有子囊，多發，位於前交通動脈、後交通動脈和後迴圈，患者預期壽命＞10年，既往有蛛網膜下腔出血病史，有家族史，或需長期口服抗凝、抗血小板藥物；隨訪觀察期間動脈瘤有增大趨勢的患者也應考慮干預治療。
血管重建，巧“拆彈”
顱內動脈瘤是最難治療的疾病之一，開顱手術死亡率高達25%，而介入動脈瘤栓塞複發率高達50%，治療費用極為昂貴。目前，顱內動脈瘤的常規治療方法多為介入動脈瘤內彈簧圈栓塞和外科動脈瘤夾閉術，但對於巨大顱內動脈瘤存在不少難點，例如動脈瘤巨大、壁薄，極易破裂出血；瘤頸寬，難以夾閉或不能夾閉；瘤體有佔位效應，不宜於填塞，或填塞後垂體仍然受壓，難以改善患者症狀。
針對以上種種難點，方淳團隊積極運用國際上最先進的顱內動脈瘤腔內隔絕技術。61歲的方先生就是這一技術的獲益者，不久前，他曾因胃納減退、乏力、血糖控制不佳前往同濟醫院內分泌科就診，接診醫師考慮到患者垂體功能減退，透過頭顱磁共振震驚地發現，顱內竟存在約25*18*17毫米的巨大動脈瘤，垂體窩內巨大佔位。方淳帶領團隊，在不開顱的條件下，透過載瘤動脈腔內隔絕技術，阻斷流入動脈瘤內的血流，成功治療患者巨大動脈瘤。目前，患者病情已趨於穩定。
方淳介紹，該方法術後佔位效應輕，動脈瘤逐漸退縮，對周圍正常腦組織無明顯壓迫，術中出血風險小，術後不易復發，達到國際先進水平，並較傳統手段明顯降低治療費用。
作為目前國內應用腔內隔絕技術治療顱內巨大動脈瘤最多的團隊，方淳所在的介入科還針對不同大小的動脈瘤，已經形成彈簧圈填塞、支架/球囊輔助填塞、腔內隔絕等多種階梯式的技術儲備，可以為患者提供安全、有效、個性化的治療。