一、基本案情

錢某主因便血、裡急後重於2011年4月就診x總醫院普外科。行肛門指診發現距肛門口4cm質硬腫物，考慮直腸惡性腫瘤。20ll年5月27入住x總醫院普外科，直腸鏡下行腫物活檢術，病理報告為（直腸）腺癌。2011年6月2日行直腸根治術。2011年8月17日、2011年9月7日行第1-2週期化療，2011年9月28日第3週期化療，2011年10月26日第4週期化療。

2012年1月17日肝臟增強MRI提示肝右葉多發轉移瘤，2012年2月1日至2012年2月16日行肝轉移癌伽瑪刀治療。2012-04-17複查肝臟增強MRI提示：肝右葉多發轉移瘤伽瑪刀治療後改變，治療後病灶消失；膽囊窩外側小結節病變明顯增大，肝左葉內另一新發小結節病變。2012年6月11日、2012年6月18日分兩次在x醫院行肝轉移癌射頻消融治療。

2012年7月4日開始第l週期西妥昔單抗+伊立替康化療，2012年7月25日開始第2週期治療，2012年8月15日開始第3週期治療，後未繼續治療。2012年11月22日全身PET/CT提示腫瘤肝轉移、骨轉移、盆腔轉移。繼續行第4-8週期西妥昔單抗+伊立替康方案治療，2013年6月27日腹部超聲提示肝臟轉移瘤較前明顯增多、增大，於2013年7月19日至2013年7月30日行亍肝左葉轉移癌射波刀治療，2013年8月29日至2013年9月5日行肝右葉轉移癌射波刀治療。

2013年10月13日開始出現上腹飽脹，進食後噁心、嘔吐，給予抑酸、靜脈營養支援治療，2013年10月14日腹部CT提示肝臟巨大轉移瘤，肝左葉腫瘤緊鄰胃竇部。2013-11-08開始患者神智轉差，淺昏迷，舌後墜、呼吸急促、潮式呼吸，考慮呼吸性酸中毒，報病重，改面罩吸氧為鼻導管吸氧，並予適量甘露醇脫水治療。2013年11月10日，宣佈患者臨床死亡。

二、患方觀點

被告在沒有簽署知情同意書情況下進行化療，違背患者本人意願，過度醫療。違規進行化療和輔助治療，未按照藥品說明書、禁忌症及注意事項進行規範治療，違規使用藥品657776.7元，其中包括未曾使用過的昂貴的生血康。在沒有必要換藥也未換藥的情況下，記錄每日換藥1-3次，並要求我們支付了未發生的敷料費193479元、換藥費用4510元。

原告認為x總醫院給錢某使用西妥單抗99支，每支4500餘元，僅此一項費用近50萬元，實際使用在患者身上不可能這麼多，且使用昂貴藥品沒有告知家屬或患者，也沒有家屬或患者簽字同意。原告向本院提出訴訟請求：1、x總醫院返還我們違規收取的藥品費657776.7元；2、x總醫院返還我們未發生的敷料費193479元、換藥費4510元；3、x總醫院返還我們利息369865元。

三、醫方觀點

診療經過以病歷記載為準。我方診療符合規範，沒有任何違反診療常規的行為。原告稱沒有簽署正規的知情同意書，不知道具體指什麼，在患者住院期間進行放療、化療、器官插管、放棄治療、屍體解剖等等都有家屬簽字。

知情同意書可以由患者本人簽字，也可以由其直系親屬簽字，不需要授權。患者授權只是為了在有眾多直系親屬的情況下，為了方便醫生溝通和尊重患者本人意思才簽訂授權書，沒有授權書的情況下，任何一個親屬都可以簽訂知情同意書，這是法定權利。

關於藥物的使用，我方認為都有相應的適應症，都符合診療規範。關於換藥費、敷料費，因為患者的兒子錢某3當時是我院院長，為了給患者按軍隊免費病人進行收費，所以將床位費按照敷料費、換藥費進行了套收，這些費用並非違規收取或者未實際發生，而是對實際發生的費用換了名稱進行記錄，所以原告的訴訟請求沒有法律和事實依據，不同意原告的全部訴訟請求。

四、鑑定意見

錢某在2016年6月20日至7月12日期間白細胞及中性粒細胞百分數並未下降，因此6月28日醫囑上生血康口服液沒有使用的適應症；注射用胸腺法新使用是希望提高腫瘤患者的免疫力，但是在其說明書上沒有腫瘤患者使用的適應症，屬於超說明書用藥；沒有證據表明錢某有白細胞和血小板減少，因此注射用複合輔酶沒有適應症。

脂溶性維生素注射液/溶水性維生素，在錢某能口服時使用靜脈給藥，其使用存在不當；脫氧核苷酸鈉注射液沒有白細胞缺乏的適應症，且肝功能損害可以選擇醫保用藥，且經濟有效的還原型谷胱甘肽；異甘草酸鎂限在其使用上沒有適應症。故不合理及沒有適應症藥物的金額為85595.69元。

在錢某16次住院病歷中，沒有發現換藥的病程記錄，無法明確換藥的部位和範圍，故無法判斷其敷料費193479元、換藥費4510元的使用合理性。

五、庭審意見

雖雙方對該鑑定意見書提出異議，但經本院審查，符合有關鑑定意見稽核認定的規定，故本院認定該鑑定機構作出的鑑定具有證明力，對專家分析意見予以採信。鑑此，對原告主張的違規收取的藥品費，本院確認為85595.69元。

就原告主張的敷料費193479元，本院認為，x總醫院主張患者存在將床位費按照敷料費、換藥費進行套收的情況，原告雖對此不予認可，但是其提交的192000元x資金往來結算票據中專案部分明確記載為“上交敷料抵扣掛床費”，該證據載明的內容與x總醫院的抗辯內容一致，原告另主張1479元差額已經在包含在之前交納的費用中，本院不予支援。

鑑定意見書中載明因在錢某16次住院病歷中沒有發現換藥的病程記錄，無法明確換藥的部位和範圍，故無法判斷換藥費4510元的使用合理性。雖x總醫院自主張患者因直腸癌手術後需要更換尿袋，護士根據醫囑更換尿袋，所以有換藥費，病程中不可能記錄這些。但是，因病程記錄並未有此部分換藥內容的體現，故本院對x總醫院的該項主張無法採信，無法確認x總醫院收取換藥費4510元具備合理性，故本院判令x總醫院還應向原告返還換藥費4510元。

六、法院判決

二〇一九年六月十三日法院判決，x總醫院向原告返還醫療費共計90105.69元。