近兩年來，肺癌治療領域發生了翻天覆地的變化。憑什麼這麼說呢?

就憑象徵著權威肺癌診療策略的“指南”的更新頻率。臨床指南指導著廣大臨床醫生的診療，《IV期原發性肺癌中國治療指南(2020年版)》距前一次更新間隔4年之久，2020年初的更新在國內指南中首次將免疫治療作為晚期肺癌治療的優先推薦，免疫治療正式篡了化療的位。

時隔1年，《IV期原發性肺癌中國治療指南(2021年版)》釋出，從4年一更到1年一更，晚期肺癌治療策略更新速度令人矚目。佔據肺癌患者60%~70%的IV期患者，診療策略有哪些重要改動呢?

▌晚期肺癌，只做X線檢查就夠了嗎?

2020版指南認為，“X線胸片是發現IV期肺癌的常用手段，也是IV期肺癌治療前後基本的影像學檢查方法”。新指南則改為：胸部X線由於解析度低，容易造成誤診和漏診，因此，目前不推薦胸部X線作為IV期肺癌治療前後的常規檢查方法。

▌治療前，臟器功能檢查有必要嗎?

2021版指南新增了諸多臟器功能檢查：骨髓造血功能、心臟功能、肺臟功能、肝腎功能、內分泌功能等。免疫治療相關不良反應備受關注，隨著免疫治療逐漸普及，各臟器功能的監測對於早期發現免疫治療相關不良反應、及時處理和應對至關重要。

▌一、二代EGFR靶向藥耐藥後，基因檢測查什麼?

以往，若EGFR靶向藥耐藥後沒有T790M突變，建議化療+抗血管生成聯合治療。新指南則新增：當沒有EGFR T790M基因突變的證據時，可進行其他耐藥基因檢測，如MET基因擴增和Her-2基因擴增等。靶向治療新興靶點的發展讓耐藥患者多了新的治療選擇。

▌基因檢測應查哪些靶點?

新版指南推薦，對於IV期非小細胞肺癌中的肺腺癌或含腺癌成分的其他型別肺癌，應常規進行EGFR基因突變和ALK融合基因及ROS1融合基因檢測。如有必要，可進行RET融合基因、KRAS、BRAF基因V600E、HER-2基因突變、NTRK融合基因、MET基因高水平擴增及MET基因14號外顯子跳躍缺失突變等分子檢測。

BRAF基因中一個特定位點(BRAFV600E)的突變導致了第600位氨基酸的改變，對於這部分患者，聯合應用BRAF抑制劑和MEK抑制劑的療效較好。

KRAS基因突變中，最常見的突變位點是第12號外顯子。存在KRAS基因突變的NSCLC患者預後較差，且EGFR-TKI的療效也降低。

NTRK基因家族包括NTRK1、NTRK2和NTRK3，當NTRK基因與另外1個不相關的基因融合在一起，TRK蛋白將處於持續活躍狀態，引發下游訊號通路永久性級聯反應。

▌非小細胞肺癌更新了哪些新治療藥物或方案?

對於驅動基因陽性IV期非小細胞肺癌患者，指南特別提到：2020年5月22日，美國FDA批准布加替尼用於ALK融合基因陽性患者的一線治療;2019年8月23日，美國FDA批准恩曲替尼用於ROS1融合基因陽性晚期非小細胞肺癌的一線治療;但兩個藥均未國內上市。

對於EGFR陽性，二線治療EGFR T790M突變的患者，新增阿美替尼推薦;ALK融合陽性的患者二線治療新增恩沙替尼。同時提到：2017年4月28日，美國FDA批准布加替尼用於克唑替尼耐藥後ALK融合基因陽性NSCLC患者的二線治療適應證，但布加替尼在中國尚未上市;2018年11月2日，美國FDA批准了勞拉替尼用於第二代ALK-TKIs一線治療、或第一和第二代ALK-TKIs均耐藥的ALK融合基因陽性NSCLC的後線治療適應證，但勞拉替尼尚未在中國上市。

對於驅動基因陰性的IV期非小細胞肺癌患者，新增“無論PD-L1是否表達，驅動基因陰性Ⅳ期非鱗NSCLC患者也可一線使用卡瑞利珠單抗聯合培美曲塞和鉑類藥物化療。”此外，新指南還提到，2019年12月3日，FDA批准阿替利珠單抗聯合白蛋白紫杉醇和卡鉑用於無EGFR或ALK基因變異的非鱗NSCLC患者的一線治療，但阿特珠單抗在中國尚無一線治療NSCLC的適應證。

同時，卡瑞利珠單抗、替雷利珠單抗和信迪利單抗分別與含鉑化療方案聯合一線用於區域性晚期或轉移性非小細胞肺癌對比單純化療的Ⅲ期臨床研究均得到了陽性結果。

▌靶向藥耐藥，一定要換藥嗎?

新指南對二線治療原則進行了更新，新增：對於應用EGFR-TKI、ALK-TKI或ROS1-TKI發生寡進展或中樞神經系統進展的患者，可繼續應用原靶向藥物並聯合局部治療。

▌小細胞肺癌更新了哪些新治療藥物或方案?

2020年2月13日，NMPA批准阿替利珠單抗聯合EC方案(阿替利珠單抗聯合依託泊苷聯合卡鉑)用於廣泛期SCLC的一線治療。2020年3月30日，美國FDA批准度伐利尤單抗聯合依託泊苷和鉑類用於廣泛期SCLC的一線治療，度伐利尤單抗已在中國上市，但在中國尚無SCLC一線治療的的適應證。

2018年8月16日和2019年6月17日，美國FDA分別批准納武利尤單抗和帕博利珠單抗用於治療既往接受過含鉑化療以及至少一種其他療法後疾病進展的轉移性SCLC患者，上述兩種藥物在中國均尚未獲得SCLC患者後線治療適應證。

▌肺癌併發症，有哪些要額外注意的?

除了疼痛和呼吸困難的管理，新版指南新增了“深靜脈血栓”板塊，腫瘤相關靜脈血栓栓塞症指惡性腫瘤患者合併靜脈血栓栓塞症，發病率約為4%～20%。腫瘤患者的深靜脈血栓發生率較非腫瘤患者高4～7倍，深靜脈血栓是腫瘤的重要併發症之一，也是導致腫瘤患者死亡的原因之一。

深靜脈血栓可以發生於下肢深靜脈、下腔靜脈、盆腔靜脈和鎖骨上靜脈等多個部位，典型臨床症狀包括疼痛、靜脈血栓形成的同側下肢遠端水腫和沉重或鎖骨上區水腫等。血清D-二聚體、多普勒超聲檢查和CT或MRI有助於深靜脈血栓的診斷。

參考資料：haoeyou.com/druginfo/2021025864.html