腹腔鏡膽囊切除術是當前膽囊良性疾病手術治療首選方式，患者切口小、痛苦少、恢復快，具有微創、安全、有效等諸多優點。但在術後恢復和門診隨診過程中，我們也常遇到一些患者在膽囊切除術後仍然存在上腹痛情況，引起這類腹痛的原因複雜多樣，值得醫生和患者重視並給予積極正確處置。

膽囊切除術後腹痛常見原因分析

一、腹腔鏡膽囊切除術後手術相關的上腹痛

1. 切口痛

當前，絕大部分的腹腔鏡膽囊切除術基本上採用三孔的方式進行（通常為肚臍10mm切口，劍突下5mm切口，右側肋弓下5mm，也有醫生採用肚臍10mm切口，劍突下10-15mm切口，右側肋弓下5mm切口），在大的中心，還有二孔、單孔以及針孔的方式。引起術後腹痛的切口多見於肚臍和右側肋弓部切口，如果醫生透過劍突下切口取標本，則此切口疼痛會明顯增加。

主要表現：

肚臍周圍和右側肋弓部損傷性疼痛，按壓、咳嗽或體位改變時疼痛會加重，休息時疼痛減輕，其餘腹部無疼痛表現。

肚臍切口疼痛原因及特點：

三孔法膽囊切除一般肚臍切口均超過1cm，且膽囊等標本多透過此切口取出，因此術後肚臍疼痛常見，尤其在腹脹、咳嗽、彎腰等導致腹部壓力增大動作時疼痛明顯。此疼痛最大特點為隨時間推移逐漸緩解。

右側肋弓下切口疼痛原因和特點：

由於右側肋弓下的切口處有肋間神經前支分佈，穿刺該切口時如果緊貼肋弓容易損傷神經，加上肋弓的骨性結構及肌肉附著，因此術後在呼吸、體位變動時切口受牽拉引起上腹壁疼痛。

此外，Trocar穿刺時穿刺錐在腹壁內反覆滑行及角度較大的斜行穿刺，造成腹壁較多組織損傷，也可引起上腹壁疼痛。因此，根據我的經驗，術者在取此切口時把部位選在肋弓下兩橫指處，並且儘量垂直穿刺可明顯減少該切口疼痛。

處理：

絕大部分患者隨著時間的推移切口疼痛會逐漸好轉，如疼痛明顯可考慮行區域性封閉治療。目前我院部分麻醉醫生在術後採用此方法進行術後減痛，患者切口疼痛情況明顯改善。如術後三天患者切口仍有明顯疼痛甚至加重，需排除切口感染所致疼痛。

2. 戳孔感染：

如上所述，一般切口疼痛在術後三天基本緩解，如術後三天患者切口仍有明顯疼痛甚至加重，需排除切口感染。

肚臍切口感染一般開始於術後三天左右，一週左右明顯，此時如果出現肚臍切口紅腫、壓痛，伴有流膿、流液，則可診斷感染，需積極清創、引流、換藥，一旦感染通暢引流此疼痛會明顯緩解！

3. 手術殘留膽囊頸部或膽囊管結石或繼發膽總管結石

對於膽囊內大結石（>2cm）患者，術後發生殘留膽囊頸部或膽囊管結石或繼發膽總管結石的情況非常少。

對於膽囊多發小結石或泥沙樣結石患者，有三種可能出現術後膽總管結石：

第一、 患者術前已有膽囊結石掉入膽總管，但由於未行CT或MRCP等檢查，醫生未發現已存在之膽總管結石，在膽囊切除切除術後，膽管壓力增大，導致膽總管結石引起上腹痛。

第二、 膽囊頸部結石或膽囊管結石患者，由於三角結構不清楚手術難度明顯增加，手術醫生有時為避免發生膽管損傷，遠離膽管操作，可能導致殘留膽囊頸部或膽囊管結石，術後疼痛不能緩解。

第三、 術者術中反覆擠壓膽囊有可能造成膽囊內小結石進人膽囊管或膽總管，術後上腹部疼痛。

第四、 膽囊頸部結石嵌頓或膽囊管結石，醫生處理不當或推擠結石或夾閉膽囊管時可能致結石碎裂，引起膽囊管殘端結石殘留或碎石滑人膽總管，術後上腹部疼痛。

無論哪種情況所致，這些疼痛均需行手術或介入治療來處理才能緩解疼痛。

4. 手術併發症所致上腹痛

腹腔鏡膽囊切除術是肝膽外科常見手術，安全可靠，一般併發生髮生率1%左右，當然，這和手術醫生經驗和手術習慣、態度明顯相關。

腹腔鏡膽囊切除術後常見併發症包括：膽道損傷、腸管損傷、出血等。這些損傷均可引起術後腹痛。

腹腔鏡膽囊切除術中膽道損傷一直是微創膽道外科比較關注的問題，發生率可達0．19％，有些損傷可能導致災難性後果。膽道損傷原因除了與解剖、病理因素有關外，還與術者經驗操作有關。術中如發生膽管損傷，術後會出現膽漏、膽汁性腹膜炎從而引起上腹部疼痛，嚴重可合併發熱。

腹腔鏡膽囊切除術後出血也可能引起上腹痛，但一般程度較輕，更多的表現為心率增快、血壓降低，伴有腹脹。

腹腔鏡膽囊切除術引起的腸道損傷也可導致上腹痛發生，但患者逐漸出現腹痛加重、停止排氣排便等症狀，也可合併發熱。

手術併發症所致腹痛需在併發症處理好後疼痛才能緩解！

5. 手術後膽汁、炎症、氣腹等刺激所致腹痛

對於一些術中膽囊破裂的情況，膽汁外溢會引起術野的化學性刺激，如術中未及時吸除或沖洗不淨也可引起術後上腹部疼痛不適，甚至可合併低熱，查體會有區域性壓痛，但症狀仍膽汁吸收會逐漸緩解。

對於一些炎症較重的膽囊，常見的有急性化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎，周圍組織常伴有炎症、水腫，且有大量炎性滲出。這些積液和炎性滲出如果引流不暢導致集聚也會造成上腹部疼痛不適。

此外，腹腔鏡膽囊切除術使用CO2，氣腹壓力對胃腸道功能的影響及膽囊切除術後膽汁、炎症、包括麻醉對腸功能的影響，均可能導致腸蠕動恢復較慢，引起腹脹，嚴重者可出現腹痛。

這類刺激引起的腹痛一般隨刺激減少或吸收而逐漸改善。

為什麼痛？

二、手術之外原因導致的上腹痛

1. 並存疾病引起的疼痛

臨床上，當患者以“上腹痛”就診時，絕大部分醫患雙方往往會用膽囊炎、膽囊結石(息肉)的“一元論”來解釋臨床症狀，從而忽視了並存其他消化道疾病的可能，如膽管小結石、各種型別的胃炎、消化性潰瘍、消化道腫瘤（特別是右半結腸癌）等。

在腹腔鏡膽囊切除術後，儘管膽囊疾病所致症狀可能消失，但術前並存的疾病未能緩解甚至加重，從而導致上腹痛持續存在。我曾遇到過患者同時合併胃潰瘍、膽結石的情況，術前並無消化道出血表現，在膽囊切除術後發生潰瘍出血的情況，實際上患者術前腹痛即為潰瘍而非膽結石表現。因此，針對這些術者可能並存的情況，術者應該給予重視並在許可的情況下積極排除。

2. 其他需要和膽囊炎鑑別的疾病

由於腹腔鏡膽囊切除術是肝膽外科“小”手術，很多醫生並未給予充分的尊重和重視，往往僅憑一張超聲報告就輕易給患者做了膽囊切除術。沒有很好的去和常見的右下肺炎、尿路感染、闌尾炎等疾病鑑別。一些年紀大的患者還需與考慮排除心肌缺血和心梗存在。這些都和血和淚的教訓！

三、總結

腹腔鏡膽囊切除術患者切口小、痛苦少、恢復快，具有微創、安全、有效等諸多優點。

對於術後仍有上腹疼痛的患者，醫生應耐心詢問患者疼痛發作特點，與術前疼痛區別等，認真體格檢查，排除切口疼痛或感染等常見原因，對原因不明的患者可有針對性的完善輔助檢查以明確診斷，指導進一步合理治療，對需再次手術或介入處理的，充分告知患者，及時處理，往往能有理想的結果。切不可以害怕患者責怪或推脫責任，草率定論而延後病情。

此外，腹腔鏡膽囊切除術雖是肝膽外科最常見手術，但醫生必須給予足夠的尊重和重視，把每臺手術都當成第一臺來做，注重每個細節。術前積極準備，術中精準操作，術後仔細觀察，只要我們具備高度責任心，術後疼痛是可以避免的。