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一、發汗退熱

適用於外感發熱,臨床上最常用。因外邪發熱病在於表,稱為表熱。外邪的種類不一,性質不同,發汗僅是一個基本法則,具體應用上必須診斷是哪一種外邪,然後選用哪一類方劑。一般分為辛溫發汗和辛涼發汗兩類,就是把有發汗作用的辛味藥物裡兼有溫性或涼性的藥物,取其發汗中有祛寒或清熱的功效。前者用於感受風寒,後者用於感受風溫,兩者包括傷風感冒及傷寒、溫病初期證候。

風寒和風溫的鑑別診斷:

風寒:發熱,惡寒,無汗,頭痛,周身肌肉關節疼痛,舌苔薄白,脈象浮緊而數;

風溫:發熱,惡風,自汗出,頭脹,口乾,舌苔薄黃,脈象浮滑而數,或兩寸獨大。

因表證與肺臟有密切關係,故不論風寒或風溫,均有喉癢、咳嗽、鼻塞流涕等呼吸道感染症狀,但風溫不像風寒的嚴重,而且鼻孔常有熱感,咯痰不爽利,或覺咽喉腫痛。

辛溫發汗劑如麻黃湯、香蘇飲,辛涼發汗劑如銀翹散、桑菊飲。這類方劑裡並非單純用辛溫或辛涼性質的發汗藥,而是配合止咳、清頭目等藥物在內,故汗後多數症狀隨著消失,易於恢復健康。同時也用了一部分解毒、和胃藥,對胃腸沒有副作用,不致引起納呆、噁心等不良反應。

溼邪、燥邪、暑邪也能引起發熱,因其同屬表熱,治療原則不例外。

溼邪發熱:多因感冒霧露之邪,伴見頭脹如裹,胸悶,一身煩疼,可用神術散;

暑邪發熱:面板如蒸,伴見頭痛頭重,倦怠,煩渴,可用加味香薷飲;

秋燥發熱:熱勢不甚,伴見鼻幹,乾咳,口脣枯燥脫皮,可用桑杏湯。

其他伴有發熱的病證:

痄腮:耳前後漫腫疼痛,在辛涼解表基礎上用柴胡葛根湯;

乳蛾:咽喉紅腫,咽飲梗痛,在辛涼解表基礎上用甘橘射干湯;

赤眼:目紅,迎風流淚,在辛涼解表基礎上用洗汗湯;

牙癰:牙齦腫痛化膿,在辛涼解表基礎上用瀉黃散。

凡是外邪引起的發熱表證,初起均有惡寒,此時發汗為主,不可見熱就清熱,如果清涼抑遏,反而使表邪不易透達而傳裡。

《醫學心悟》論汗法,提出了當汗不汗,不當汗而汗,當汗不可汗,以及汗不得法等,說的相當具體。

二、調和營衛退熱法

適用於傷風發熱。《難經》說:“心者血,肺者氣,血為營,氣為衛,相隨上下,謂之營衛,通行經絡,營周於外。”衛分受了風邪,引起發熱、鼻塞、自汗出,形成衛強營弱的現象。這種情況下,必須把發病的主要病因——風邪祛除,才能營衛和諧。所以調和營衛的目的實際上也在於解表。典型方劑桂枝湯,桂枝祛風,白芍和血,生薑發表,紅棗補中。調和營衛是增強本身功能來驅邪外出,宜於體弱邪輕的患者,如果對於一般傷風發熱證,放棄發汗而強調調和營衛,也是不恰當的。

對於偏向陽氣虛弱,平時畏冷,疲勞後微有低熱的患者,依據“勞者溫之”的治則,常用桂枝湯酌減桂枝用量,加入黨參或黃芪或當歸之類,效果良好。

三、清氣退熱法

適用於氣分熱證。這種證候最多見。外感發熱,汗出不解,病邪傳裡,初步在肺:身熱持續,不惡寒,進一步到胃:反惡熱,午後熱勢增高,均伴有口渴引飲,舌苔薄黃,脈象滑數。特別是邪熱入胃,脈轉洪大,渴欲冷飲。這時候不能再發汗,汗後有陽亡陰竭的危險;也不可早用養陰,防止陰遏陽伏的病變。在肺用銀翹散去豆豉、荊芥加石膏;在胃用白虎湯。這方法主要是採用微辛甘寒的藥物,一方面保持津液,一方面使熱邪仍從肌表緩緩透洩。

表邪傳裡後的發熱屬於裡熱,主要用清法,清法又分甘寒和苦寒。比如裡熱出現心煩、錯語等症,不是甘寒所能勝任,便用黃連解毒湯等苦寒劑。

甘寒:使邪從汗解,主清肺胃之熱,能生津。

苦寒:使邪從下洩,瀉三焦之火,從燥化而傷液。

發病初期,不宜早用芩、連之類。

四、通便退熱法

傷寒和溫病邪傳中焦,胃中熱盛,勢必消耗津液,影響及腸,大便祕結。此時非但發熱不退,而且熱勢蒸蒸,有增無減,日晡更劇,嚴重的出現煩躁不寧,神昏譫語,舌苔黃膩而糙,或生芒刺。治療宜下法通便,譬如釜底抽薪,水自不沸。

通便是退熱的重要治法之一,在一般的發熱證上,可以結合其他治法使用。臨床上最常使用涼膈散,因其具有清熱和通便雙重作用,對一般比較嚴重的發熱兼便祕患者,有相當療效。

發熱證用通便法,目的是使通便後退熱,所以兼有清熱、解毒、護陰、生津等作用,與一般通便不同。

五、催吐退熱法

發熱證心中懊惱,或曾經下後身熱不退,心下結聚作痛,張仲景曾用梔子豉湯催吐。後來此法少用。

對有些發熱患者,挾有胸膈痰濁,胃中停滯,本來就欲吐,可以一吐為快,卻用降下之劑,也能逆其性而發生變化。

嘗治一患者,發熱五日不解,處自服銀翹解毒片,繼增胸悶泛漾,改用湯藥,亦以銀翹散為主,加入黃連、枳實等。 診其脈滑數,舌苔黃膩板滯,身熱不甚高,口不渴,大便祕結。經考慮後,認為痰滯內阻,復感外邪,遂使濁陰不降,不同於表邪入裡化熱。既有泛漾欲吐,可因其勢而利導之。愈用清降,更難疏散。以梔子豉東加厚朴、橘紅化痰通滯,桔梗、枳殼調暢胸中氣機。服頭煎後,覺胃中鬆動,隨即吐出痰涎宿食;再進二煎,得大便,身熱亦退。

六、和解退熱法

用於少陽證。發熱證中有忽寒忽熱,一天內可以數次發作,稱為“寒熱往來”。所說和解,是和其裡而解其表,和其裡不使邪再犯,解其表仍使邪從外出,含有安內攘外的意義,目的還在驅邪。小柴胡湯用柴胡、黃芩清熱透邪,人蔘、甘草和中,佐以半夏、姜、棗止嘔而和營衛。

這方法不僅用於外感發熱,內傷雜證出現不規則的寒熱往來,也能用來加減。邪正不併立,不是正氣勝邪而病退,便是邪勝正氣而病劇,根本不能協調。和解退熱法主要用於外感內傷錯雜的證候,用調和的方法來解除外邪。

比如藿香正氣散治療外感風寒,內傷溼食,出現寒熱、頭痛、嘔惡、胸膈滿悶等症,用藿香疏散和中,兼治表裡,蘇、芷、桔梗散寒利膈,幫助發表,樸、夏、陳、腹化溼行氣,幫助疏裡,再用苓、術、甘草補益正氣。

凡是具有安內之力及攘外之能的,都屬於和解的範圍。至於調和肝脾,調和腸胃,雖亦不離和法,但作用不同。

七、表裡雙解退熱法

表熱當汗,裡熱當清當下,這是大法。假如發熱時表裡證俱見,或傳變後表證未除,又見裡證,可以疏表清裡或汗下同用,稱作表裡雙解法。

三黃石膏湯:治療表裡、上下均熱,脈象洪數,麻黃、豆豉解表熱,石膏、山梔、黃連、黃芩、黃柏清內部上中下三焦之熱。

涼膈散:薄荷、山梔、連翹、黃芩疏表清熱,芒硝、大黃攻下。

防風通聖散(很常用的一個藥方):治療寒熱,目赤,鼻塞,口苦口乾,咳嗽,咽喉不利,便祕溲赤等症,麻黃、防風、荊芥、薄荷、桔梗宣肺散風,黃芩、梔子、石膏、滑石清裡熱,芒硝、大黃瀉實通便,又因飢飽勞役、氣血怫鬱,加入當歸、芍藥、川芎、白朮、甘草等調肝健脾。

另外,對於兩經同病,如太陽陽明合病用葛根湯,少陽陽明合病用柴胡升麻湯,也可稱為雙解法。

八、清化退熱法

用於溼熱證。溼為陰邪,熱為陽邪,一經結合,不易分解。發熱證中最常見的溼溫病,治療時如剝繭抽絲,去了一層,又來一層。

溼溫病:身熱上午較低,午後增加,兩足不溫,伴見頭痛、自汗、心煩等熱證,及胸悶、噁心、舌膩等溼證,又有口乾不欲飲,飲亦不多,且喜熱湯等矛盾現象,嚴重的出現神昏,亦時明時昧,不同於純熱證的狂躁不安。

治療溼溫必須清熱化溼兼顧,並考慮溼邪偏勝或熱邪偏勝,斟酌輕重而用藥,同時結合宣透、疏鬱、淡滲、緩瀉等方法,來分解病勢。常用方為三仁湯。

三仁湯:竹葉、滑石的清,厚朴、半夏、蔻仁的化,杏仁的宣,通草、薏苡仁的利;

甘露消毒丹:黃芩、石膏、連翹的清,蔻仁、藿香、菖蒲的化,薄荷的清宣,木通、茵陳的清利,再結合川貝、射干化痰利咽。

其他如杏仁滑石散、黃芩滑石湯、薏苡竹葉散等。

即使到神昏階段,用神犀丹而不用紫雪、至寶,也是取其清熱安神之中兼有化濁開竅作用。

大概溼熱證清熱不難,化溼較難;如果不化溼,很難使熱清解。對一般的溼熱證,我主張在清化的治則上側重化溼,也應結合宣透,用藿樸夏苓湯為主,參考其他成方。

最忌見熱清熱,不僅熱不能清,反使溼愈凝滯,造成纏綿的局勢。

溼熱證以清化力主,在發熱證上不能單靠清化,尤其初起多挾表邪,應兼宣透疏解。

九、清營解毒退熱法

用於溫邪或溫毒或傷寒化熱傳入營分發熱,須用清營解毒。清營和清氣是退熱中的兩個重要治法,應該清氣而早用清營,反使邪鬱不解;應當清營而仍用清氣,亦使邪熱燔灼滋變。

如何辨別邪入營分?最明顯的是舌尖紅,漸至舌質俱絳,伴見心煩、神昏、出血和斑疹等。常用清營湯、清宮湯。吐血、衄血嚴重者用犀角地黃湯,神昏譫語者用紫雪丹、牛黃清心丸等。

發斑發疹由熱入營分引起,身熱不解,肌膚出現紅點紅斑,一般用銀翹散去豆豉、荊芥加生地、丹皮及化斑湯,嚴重的用犀角地黃湯。

清營解毒並不專恃涼血,因為邪入營分大多由氣分傳入,已經傳入營分之後猶可望其轉入氣分,如果一派涼血清血,反使愈陷愈深。當然,這是指一般而言,倘若熱勢深入營分,甚至動血,只需涼血清血,無需再用清氣。

如大頭瘟證,初起發熱微惡風邪,數天後即口乾舌燥、咽喉腫痛、頭面紅腫、目不能開,宜普濟消毒飲。薄荷、柴胡、牛蒡清洩風熱,黃連、黃芩、連翹、玄蔘、板藍根等重點瀉火清營解毒。

十、舒鬱退熱法

鬱證發熱,在原因以七情為主,在內臟以肝膽兩經為多。

症狀:午後低熱,或忽寒忽熱,或心情不舒暢即覺渾身烘熱,伴見急躁、惱怒、頭脹、耳鳴、睡眠多夢易醒,婦女月經失調等症。

治宜舒暢肝氣而散熱邪,用化肝煎。

因肝病而影響脾胃,兼有納呆、噯惡、大便不調等症狀者,可用丹梔逍遙散。

鬱證發熱大多病史較長,體力較弱,尤其發熱起伏不定,能使氣血暗枯,肌肉消瘦,婦女月經閉阻,形似虛勞,而且亦能成為虛勞。此時不宜苦寒瀉火,亦不宜滋膩峻補,當用微苦洩熱、微辛理氣,涼潤以滋燥,宣通以散鬱。

葉天士醫案裡曾說:“五志過極皆火,但非六氣外來,芩、連之屬不能制伏,固當柔緩以濡之,合乎肝為剛髒,濟以陰柔,亦和法也。”他常用生地、天冬、白芍、阿膠、女貞子、丹皮、鬱金、薄荷梗、鉤藤、夏枯草、橘紅之類。

十一、祛瘀退熱法

發熱出現狂證而不是熱入心包,兼見小腹急結,小便自利得,《傷寒論》稱為“蓄血”,用桃仁承氣湯。

伴有瘀血的發熱,不是單純的退熱藥所能收效,必須結合祛瘀。

曾嘗治數例新產發熱患者,已經用過多種退熱藥,神情極疲,又似昏糊,小腹結痛,診斷為瘀血未淨,用失笑散加味,隨下血塊許多,熱退神清。

中醫對於氣血,在生理上十分重視,在病理上也極其注意氣鬱和血瘀,認為能使功能障礙,產生多種疾患,發熱是其中之一。

凡是氣血阻滯如外科腫瘍引起的發熱,亦慣用和營消散,不以清熱為主治。

十二、消導退熱法

用於腸胃病,因飲食不節引起嘔吐或洩瀉,同時身熱隨起,用保和丸消運食滯,熱自降低。又如痢疾發熱,多因腸有積滯,用枳實導滯丸瀉下,熱亦隨解。如果不兼外邪,均不用清疏退熱。

因痢疾引起的發熱,一般不以發熱為主症,本病清除,熱亦自退。倘若久瀉久痢不止,不因外感而虛增發熱,多數由於傷陰所致,不僅無須疏散,而且禁用消導。用阿膠連梅東加減,效果良好。

小兒疳積證,形體日瘦,面色不華,肚腹脹滿,最後亦起潮熱。我認為疳積初起應用消導,然不可克伐太過;如果發現潮熱,已入勞損之門,必須清養。疳積的形成,根本上由於脾胃薄弱,因脾胃薄弱而營養缺乏,因虛火內動 而肌膚灼熱,非但不可再消導,也不能用苦寒。

十三、截瘧退熱法

瘧疾的發熱比較容易診斷,一日一發,或間日一發,和三日一發,均有規律。發作時先有寒戰,然後壯熱,伴見頭痛,口渴,最後汗出熱清,症狀亦為明顯。一般用常山飲和七寶飲,療效很好。但必須分辨,前人關於發熱有一定時間而熱型和症狀不一致的,均包括在瘧疾之內,如先熱後寒、寒多熱少和但熱不寒稱為風瘧、寒瘧和癉瘧,以及區別六經瘧為太陽瘧、陽明瘧等。這些大多屬於類瘧,不是正瘧。故一般截瘧用常山、草果、檳榔等藥,類瘧多按證治療,有用桂枝湯、白虎東加味的。我以為治療瘧疾以達邪為主,同時亦應注意正氣的強弱及不同的兼證。比如以常山飲、七寶飲為主方,正氣虛弱者可以加黨蔘、當歸,寒重汗少表實者可以加羌活、防風。另一方面,瘧疾的反覆發作,有似寒熱往來,故一般亦在和解的原則上用小柴胡東加減,如清脾飲、柴樸湯和桂枝黃芩湯,均用了柴胡、黃芩、半夏、甘草等小柴胡湯的藥物。但是也要認清主病是瘧疾,據小柴胡湯適當地加減,不能認為小柴胡湯就是截瘧的主方。

瘧者虐也,最易損傷氣血,特別表現在面色萎黃,四肢軟弱,也有寒熱停止,勞動後即復發。一般對因勞復發的稱為“勞瘧”,多由病久致虛,不可再用達邪,宜黨蔘、當歸、首烏、鱉甲、煨姜、紅棗等,仿何人飲法補養氣血。這裡說明了治療瘧疾有主法,有主方,有主藥,臨床上仍須辨證施治。

十四、滋補退熱法

用補法退熱,上面已經提到了一些。單從內傷虛證發熱來說,可以分為三類,即陰虛、陽虛和血虛。陰虛發熱多在下午,自覺熱自肌骨之間蒸熱而出,五心煩灼,盜汗,形體消瘦,脈象沉細而數,常用方如清骨散。這種發熱,主要由於肝腎陰虛,因而肝膽之火偏旺,故清骨散用鱉甲滋陰,地骨皮、知母、黃連除陰,柴胡、青嵩清肝而散火於表,成為退陰虛發熱的一般法則。此外,如常用於肺勞發熱的秦艽扶贏湯,風勞發熱的秦艽鱉甲湯,基本上不離這範圍。

陽虛發熱多在子午之分,即下半夜和上午為常見,伴有形寒惡風,神疲懶言,飲食少味,脈大無力等證。治宜甘溫退熱,用補中益氣湯。凡陽虛惡風最怕門窗隙風,怕冷得暖便減,不像外感的厚衣擁爐仍然凜寒。如果誤予發散,則汗出不止;誤予清涼,則呃逆頻作;或誤予滋陰,則神疲昏憒,大便溏洩。我的體會,陽虛證與氣虛有密切關係,單純的陽虛和氣虛又不可能引起發熱,因陽虛引起的發熱大多血分亦虛,相對地,陰虛發熱亦能促使陽氣虛弱。所以虛證發熱雖可分陰虛和陽虛,但不能絕對地偏執一個方面治療。

血虛發熱和陰虛發熱相似,亦以下午為多,其特徵為小有煩勞即能引起低熱,輕者但覺頭面烘熱,手足心煩熱出汗,體力疲乏異常。治宜調養肝經為主,結合心脾兩經,嚴重的亦當滋腎,用補肝東加地骨皮,左歸丸、歸芍地黃湯等均可加減引用。

虛證之用退熱法,應以發熱為主證,辨清不同的原因,分別標本施治,並不是單純地陰虛補陰,陽虛補陽,血虛補血。為了進一步說明臨床上具體應用,我認為《醫醇剩義》上有幾個自制方,可作參考。和中養胃湯:治飢飽勞役,正氣受傷,陽陷入陰,發熱神疲,飲食減少,用黃芪、人蔘、茯苓、白朮、甘草、當歸、料豆、柴胡、薄荷、陳皮、砂仁、薏苡仁、姜、棗。雪乳湯:血虛臟腑皆燥,火亦隨生,毛髮衰脫,肌膚枯槁,身熱咽乾,用生熟地、天麥冬、玉竹、五味子、當歸、白芍、山藥、人乳、藕汁。益氣補肺湯,治肺氣大虛,身熱氣短,口燥咽乾,咳嗽吐血,用阿膠、五味子、地骨皮、天麥冬、人蔘、百合、貝母、茯苓、薏米。加味扶桑飲:治肝勞陽氣怫逆,陰氣虧損,身熱脅痛,頭眩耳鳴,筋節弛縱,用熟地、當歸、白芍、川芎、木瓜、棗仁、牡蠣、茯苓、陳皮、甘草、狗脊、續斷、桑枝。行健湯:治飲食不調,行役勞倦,四肢倦怠,食少身熱,用黃芪、人蔘、茯苓、甘草、當歸、白芍、青蒿、陳皮、砂仁、料豆、木香、姜、棗。來蘇湯:治腎陰久虧,水竭於下,火炎於上,身熱腰疼,咽乾口燥,咳嗽吐血,用天麥冬、生熟地、南北沙蔘、赤白芍、沙苑子、杏仁、貝母、磁石、杜仲、茜草、牛膝、蓮子。這些方劑,分別病因病機,依據成方加減,標本兼顧,對處方用藥有一定幫助。

小結

上面提出了十四種退熱法,當然不全面的。特別是只限於內科內服藥方面,還有漬形和水浴等外治退熱,鍼灸和推拿等多種退熱方法,均沒有談到。

這十四種退熱法,包括了八法裡的汗、吐、下、和、清、溫、消、補,八綱裡的陰陽、表裡、虛實、寒熱,以及三因、四診中的一些重點,說明對發熱的辨證施治也要運用一套完整的理法。使用這些治法時,主要是先辨別外感發熱還是內傷發熱,再從外感和內傷分析其不同原因,從而根據證候的具體情況和患者個體的特殊情況,進行適當的治療。同時,根據發熱的發生和發展使用這些治法,是有聯絡的,有結合的,尤其在外感發熱有一定的步聚,內傷發熱常須多方面照顧。

中、西醫的退熱方法各有所長,但中醫的方法比較多,使用同樣的方法時,中醫方劑的作用也比較全面。例如發汗退熱法,在西醫臨床應用範圍較小常用於—般的的傷風感冒,對其他高熱疾病偶爾用作減輕症狀的方法,於病程無多大影響。而中醫的應用範圍甚廣,不僅能改善症狀,並且可以縮短療程,不作為一般高熱的姑息療法。還認為:發熱的後期患者多數體力衰弱,中、西醫均採取支援療法,但中醫的支援療法兼有治本作用,能使維持體力的同時,病理上也得到好轉。

這裡,不是說中醫退熱方法盡善盡美,但是不能否認有一定的療效及其特點。既然有療效和特點,就沒有理由放棄不用,而且有責任進一步整理提高。

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