應用解剖

肩胛骨前面為肩胛下窩，為肩胛下肌起始處。後面為向外並微向上走行的肩胛岡，分為岡上窩及岡下窩，分別為岡上肌及岡下肌附著處。肩胛岡的外端為肩峰，借一長卵圓形的關節面與鎖骨的肩峰端形成肩鎖關節。肩胛岡的上緣有一小的U形切跡，其上橫過一條短而堅韌的肩胛上橫韌帶，肩胛上神經在其下透過，而肩胛上動脈則在其上透過。肩胛岡的外側緣(腋緣)最厚，向外移行至根部的肩胛頸，與肩關節盂的邊緣形成岡盂切跡。

適應證

1.肩胛骨良性腫瘤切除術。

2.肩胛骨惡性腫瘤區域性切除術。

3.高肩胛症及其他畸形。

4.肩胛骨骨髓炎死骨摘除術。

5.肩胛上神經卡壓綜合徵。

體位

半俯臥位，與床面傾斜成30°。患側上肢用無菌巾包裹，以便術中隨時移動。

操作步驟

1.對肩胛骨岡上窩及岡下窩上部一般沿肩胛岡作橫切口，對肩胛骨內側緣或肩胛下窩內側也可沿內側緣作縱形切口。根據不同部位的顯露需要，將橫、縱兩切口結合成L形、倒L形或┠形。如只需要顯露肩胛骨的上、下角，也可在相應部位作小切口(圖7-1-5(1))。

2.切開淺、深筋膜。沿切口方向橫形或縱形切開附於肩胛岡及內側緣的肌肉(圖7-1-5(2))。如擬顯露岡上窩，先將斜方肌中部纖維切開。貼肩胛岡骨面切開骨膜，兩者之間有一薄脂肪層，將岡上肌連同其上覆蓋的斜方肌作骨膜下剝離，即可將岡上窩全部顯露。在切開斜方肌上部纖維時，注意不要損傷副神經。

3.擬顯露肩胛上神經時，可僅將斜方肌上中部纖維牽拉向上，並將岡上肌輕輕牽拉向下而不需要剝離，所見白色發亮的結構即肩胛上橫韌帶。辨認出肩胛上血管及神經並予保護後，即可將肩胛上橫韌帶切斷，探查肩胛切跡內有無異常結構，至此肩胛上神經即得到鬆解。最後將剝離的斜方肌重新縫合，使其附於肩胛岡。

4.如擬顯露岡下窩上部，可將斜方肌中下部纖維及三角肌在肩胛岡起始處切開，並分向上、下牽開(圖7-1-5(3))，岡下肌顯露後，可作骨膜下剝離(圖7-1-5(4))。在接近肩胛岡腋緣上端(即關節盂下方)時，應注意由小圓肌、大圓肌、肱三頭肌長頭、肱骨外科頸圍成的四邊孔內透過的腋神經及旋肱後動脈以及由前三者圍成的三邊孔內透過的旋肩胛動脈，勿使其損傷(圖7-1-5(5))。

5.對肩胛骨內側緣進行顯露時，在切開斜方肌纖維後，將斜方肌及岡上肌向外上方作骨膜下剝離牽開，即可顯露岡上窩內側部分及內側緣上部；將斜方肌及岡下肌連同附於肩胛骨下角的大圓肌作骨膜下剝離，即可顯露岡下窩內側部分、肩胛骨下角及內側緣下部。

圖7-1-5

圖7-1-5　肩胛骨背側顯露路徑

(1)切口；(2)切開肌肉線；(3)自肩胛岡切斷三角肌；(4)掀開三角肌，顯露岡下肌及小圓肌；(5)剝離岡下肌，顯露肩胛骨背面的血管吻合

6.如擬顯露肩胛下窩，則需同時將附於內側緣內層肌肉，即肩胛提肌，大、小菱形肌及前鋸肌剝離，肩胛骨即可整個向外掀開。在遊離內側緣時，應注意保護頸橫動脈降支及肩胛背神經。頸橫動脈降支自甲狀頸幹發出後，從肩胛骨上角經肩胛提肌，大、小菱形肌的深面走行至肩胛骨下角，與旋肩胛動脈在肩胛骨背面形成豐富的血管網，故應緊貼骨面作骨膜下剝離。(裴福興　沈彬)

主編：邱貴興 戴尅戎