2月4日是世界癌症日，今年的主題是“關愛患者，共同抗癌”。面對癌症，公眾積極正確地面對疾病，早預防、早發現、早治療。關愛患者，從走出認知誤區開始。
Am J Kidney Dis發表了一篇文章，探討了在評估維持性透析患者的癌症篩查時，需要關注哪些關鍵問題，以平衡患者的預期生存期限、篩查的獲益、以及成本效益和潛在危害？
維持性透析患者進行癌症篩查的一些關鍵問題包括:
•惡性腫瘤需要一定的發展時間（如結腸癌息肉等癌前病變變為惡性腫瘤所需的時間較久），而維持性透析患者的預期生存年限相對有限，癌症風險篩查是否能帶來充分獲益？•敏感性和特異性如何?維持性透析人群中特定癌症的發生率是多少?該群體是否存在某些特徵，導致較高的假陽性和假陰性?•該患者群體罹患癌症後，是否存在有效的干預措施?•癌症篩查的成本效益如何?
維持性透析患者的生存率
在美國，儘管透析患者和移植受者的死亡率有所改善，但腎臟衰竭仍是導致過早死亡的十大原因之一。2016年，透析患者和移植患者的調整死亡率分別為164/1000病人年和29/1000病人年。HD和PD患者分別為166/1000病人年和154/1000病人年。2001年至2016年，透析患者的調整死亡率下降了29%(HD患者下降了28%，PD患者下降了43%)。但HD患者調整後的3年生存率仍僅為57%，而PD患者為70%，而同樣年齡性別的健康群體三年生存率分別為92%、95%。對於腎移植者，採用死亡供體的3年生存率為86%，採用活體供體的3年生存率為91%，同等年齡性別的健康群體為98%。與同年齡段的健康人群相比，80歲以下透析患者預期生存時間是1/3，80歲以上透析患者為1/2。
而如果預期生存年限甚至短於癌症篩查帶來預期收益的年限，顯然，篩查就變的幾乎沒有意義。
並且，維持性透析患者中，最常見的死亡原因(約50%)是心血管疾病;相較來說惡性腫瘤導致的死亡要少見得多，僅佔4%。
然而，以上僅為統計資料僅提供參考，不同患者的情況存在較大差異。例如，一名患有糖尿病、高血壓、心力衰竭和外周血管疾病的50歲男性，死亡率要比同年齡的常染色體顯性多囊腎病患者高得多。因此，在做臨床決策時需要考慮患者的個體化差異。
癌症篩查是否可以改善死亡率？
結腸癌篩查提供了一定的說明資料。一項可屈性乙狀結腸鏡篩查的研究表明，需要4.3年(95%[CI]，2.8-5.8)才能觀察到絕對風險降低0.0002(每5000例篩查可預防1例結腸直腸癌相關死亡)。需要9.4年(95% CI 7.6-11.3)才能觀察到絕對風險降低0.001(每1000次篩查可預防1例與結直腸癌相關的死亡)。這些資料表明，當患者的預期生存期限超過10年時，結腸癌篩查是具有意義的。內科醫學協會不建議對預期壽命少於10年的成年人進行癌症篩查。2012年起，美國腎臟病學會也不建議臨床醫師對預期生存期限有限的透析患者執行常規癌症篩查。
即便如此，透析患者進行癌症篩查的比例仍較高。近期美國疾病控制和預防中心針對透析患者的資料顯示，在平均1.5年的隨訪期間，仍11.6%的透析患者接受了結腸癌篩查測試(每1000人年57.9次測試)。結腸鏡檢查、乙狀結腸鏡檢查和糞便潛血檢查的發生率分別為27.9/1000病人年、0.6/1000人病人年和29.5/1000病人年。另一項最近的研究表明，初級保健醫生對維持性透析患者的癌症篩查率仍然很高，尤其是乳腺癌和結腸癌，而宮頸癌和前列腺癌篩查率則較低。在開始HD後的前2年，Charlson評分≥6的50-65歲女性群體中，約50%的人進行了乳腺癌篩查，近25%的人進行了宮頸癌篩查。
作者認為，原因可能與電子健康系統的自動警報等因素有關，或者相關人員並不認可“癌症篩查無法帶來透析群體的獲益”這一結論。然而，必須認識到，積極地進行篩查必然導致額外的檢查，進而可能帶來潛在的損傷，例如，透析患者若發現前列腺特異性抗原值較高，可能需要進行增強CT檢查，而這可能會對殘餘腎功能造成負面影響，從而增加長期死亡率。
透析患者的癌症風險是怎樣的?
觀察性研究表明，維持性透析患者總體癌症風險增加(表1列出了HD患者風險增加的癌症)。
臺灣的一項研究表明，透析患者與一般人群相比，罹患癌症的風險顯著更高(HR,3.43)，而患特定癌症的風險甚至更高，如乳腺癌、口腔癌、結直腸癌、肝癌、血癌、腎癌、上尿路癌和膀胱癌。美國一項納入1996年到2009年資料的研究，也發現接受HD治療的患者的癌症發病率更高。在接受HD治療的患者中，所有癌症的5年累積發病率為9.48%，而移植患者為4.4%。
透析患者的癌症風險增加可能是由於長期感染，免疫系統識別和抑制癌細胞生長的能力較差，以及對致瘤病毒(如人乳頭瘤病毒和乙型/丙型肝炎病毒)更易感。
此外，在維持性透析患者中，透析開始後的獲得性腎囊腫是發生腎細胞癌的一個眾所周知的風險。另外，對於因中草藥(馬兜鈴酸)腎病而發生腎衰竭的人群，也存在尿路上皮腫瘤風險的升高。
因此，透析患者中明確存在某些癌症風險的升高，其中包括乳腺癌、結腸癌、肺癌和前列腺癌等已建立了明確篩查方案的癌症。評估對特定患者進行篩選的獲益是否大於成本和風險至關重要。
癌症篩查在維持性透析患者中的準確性如何？
大眾人群中適用的癌症篩查方案，在透析人群中的敏感性和特異性如何？
通常，這些篩查的準確性在併發症最少的人群中最高，而通常在腎衰竭患者中的準確性未知。
Box1說明了幾種常見篩查試驗在應用於透析患者的重要考慮事項。
Box1.維持性透析患者癌症篩查的特異性混雜因素和結果乾擾
Ø 糞便潛血測試
•混雜因素：由於尿毒症血小板和抗凝治療導致的高比例亞臨床粘膜出血。
•結果：假陽性高
Ø 乳房x光檢查
•混雜因素：乳腺組織微鈣化發生率高；腺瘤發生率高；乳房組織緻密率較高。
•結果：假陽性率高。
Ø 腫瘤標誌物
•混雜因素：胚胎癌抗原125，鱗狀細胞癌抗原，神經元特異性烯醇化酶可能存在假性升高。
•結果：假陽性率高。
Ø 前列腺特異性抗原（PSA）
•總PSA對終末期腎病患者是一種有效的篩查。
•但遊離/總PSA水平有效性較差。
透析患者這些檢測的假陽性比率較高，這可能導致檢查並不會帶來明確的獲益，反而增加患者的焦慮。
維持性透析患者是否建立了明確的癌症治療方案？
癌症篩查專案帶來獲益的前提是，在早期診斷的指導下，進行有效的治療可以改善臨床結局。
然而，儘管透析患者的癌症治療方式與一般人群基本相同，但是，透析患者可能因為化療藥物的代謝改變而需要進行劑量調整，同時，透析可能造成的藥物的清除更進一步增加了治療複雜性。因此，一般人群中的資料可能不適用於透析患者。
例如，儘管在腎小球濾過率正常的患者中化療藥物的有效劑量已知，但由於藥物代謝動力學改變，而無法準確預測透析患者對於化療藥物的響應率。
另外，一項研究表明，與非透析結腸直腸癌患者相比，透析患者進行結腸直腸癌手術治療的的不良後果更多，除膿毒症、外科深部感染和肺炎的發生率較高外，導管和延長呼吸機支援時間的風險更大，死亡風險增加63%。在因肺癌而行手術切除的透析患者中也觀察到類似的情況。
因此，透析患者癌症篩查可能也並無法獲得與普通人群相似的結局改善。
維持性透析患者的癌症篩查是否具有成本效益比？
越來越多的證據表明，對透析患者進行常規癌症篩查並不具有成本效益比，也不會顯著提高預期壽命。一項研究估算，一名患有腎衰竭和2型糖尿病的60歲婦女接受乳腺癌篩查後，其預期壽命可延長1至16天。另一項分析發現，在維持性透析患者中，癌症篩查每單位生存獲益的成本要高出1.6至19.3倍。儘管成本很高，但篩查帶來的淨壽命增加最多為5天。
這項分析表明，用於篩查的資源可以更好地用於改善透析患者的護理，這可能會增加預期壽命。
對維持性透析患者進行個體化癌症篩查
儘管統計學資料顯示，維持性透析人群可能並不能從全面的癌症篩查中獲益，然而，考慮到患者異質性，需要進行個評估，參見圖2。
首先需要評估病人的預期生存年限。目前有幾種工具可用於評估腎衰竭患者的預後和預期壽命，但絕大多數是評估短期如6個月和1年的死亡風險。目前還沒有有效的評估維持性透析治療患者的10年生存率的工具。然而，這些工具仍具有一定的價值，在一項研究中，不良預後與以下所有3個特徵有關：75歲或以上，高併發症評分(使用charlson指數或類似工具)，以及身體機能或營養狀況差。
另外，符合腎移植條件的患者通常被認為具有較長的預期生存年限。
維持性透析患者的特定泌尿生殖系統癌症
腎衰竭患者患腎癌、腎盂癌和膀胱癌的風險顯著增加。從本質上說，這是由於與透析患者的獲得性腎囊性疾病相關的風險，以及與泌尿生殖系統癌症相關高風險有關，如馬兜鈴酸暴露、鎮痛藥物濫用和環磷醯胺等藥物暴露。
獲得性腎囊性病的發病率隨著透析時間的延長而增加，同時，與腎癌的發生率升高2%-7%有關，並具有明顯區別的形態和遺傳特徵，因此一些研究者主張對接受維持透析3年或以上的患者進行可疑腎臟病變的定期放射篩查。
但儘管維持性透析患者增加了腎癌的風險，但絕對發病率仍然很低，因此可能受益有限。此外，篩查異常的最佳方法仍不確定，並可能因CT導致過度輻射暴露。
一項針對長期接受維持性透析治療的年輕患者篩查的潛在好處的決策分析表明，在25年期間，預期壽命可增加1.6年。基於這些資料，大多數臨床醫生只推薦移植候選患者或預期存活時間較長的患者進行定期篩查。第一次篩查通常是在透析開始後的3年左右，而後每年或每2-3年進行一次放射學檢查。
總之，維持性透析患者罹患癌症的風險較高。然而，許多患者的預期生存年限有限，再加上篩查和確診方案存在潛在風險，且癌症治療存在不確定性，需基於患者情況確定個體化的方案。需著眼於每個患者的預期壽命、患癌症的風險，以及如果發現癌症，篩查和治療可能導致的併發症的風險。而對於列入腎移植等待名單的患者，可以進行適當的癌症篩查。
參考文獻：
Rosner MH. Cancer Screening in Patients Undergoing Maintenance Dialysis: Who, What, and When. [J]Am J Kidney Dis 2020 Oct;76(4):558-566. doi: 10.1053/j.ajkd.2019.12.018.