奶類祕籍：熟悉又陌生，你會喝奶嗎
沒見過牛跑，還沒喝過牛奶嗎？
美國的指南建議成年人和9歲或以上的兒童需要每天攝入3份奶類、乳酪、優酪乳或其他奶製品，每份8盎司（237mL）。這一標準可以滿足人體對於鈣元素的營養需求，可以降低骨折的風險，但大量攝入奶製品對於健康的影響仍然懸而未決，甚至有人擔心過多的奶製品可能會導致不良的健康後果。因此，有必要全面評估奶製品攝入在人類營養和疾病預防中的作用。
最近發表在NEJM的綜述就從奶製品的成分、奶製品對生長髮育的作用、奶製品與骨骼健康以及骨折風險的關係等多個角度全面闡述了牛奶與人類健康之間的關係[1,2]。
奶類原本是為幼年的哺乳動物所準備的食物，能夠為其提供合適的成分和多種合成代謝激素。為了提高牛奶的產量，奶牛生產的牛奶中可能會含有較高水平的胰島素樣生長因子-I（IGF-I）；同時，由於奶牛基本處於妊娠狀態之中，牛奶中的孕激素、雌激素和其他激素水平也會較高。
除了牛奶之外，人們還發明了各種奶製品。比如通過發酵製成的乾酪、優酪乳和其他奶製品，在製作這些奶製品的過程中可能會導致肽激素變性、蛋白質抗原性變化、乳糖含量減少以及菌群組成改變；通過分餾工藝還可以分離黃油、低脂奶製品和乳清蛋白，加工過程中可以新增維生素A或維生素D，同樣改變了奶製品中的營養成分。
表 1 奶製品的營養成分[3]
奶牛和其他哺乳動物產生的奶製品一直是西方人傳統飲食的一部分，在中國牛奶也逐漸成為了許多人日常生活的一部分。可是，你真的會喝奶嗎？接下來，我們就來看看《NEJM》最近發表的這本“喝奶祕籍”裡都說了點兒啥！
全面盤點：從生長髮育，到死亡風險喝奶真的能長個子
母乳當然是嬰兒最好的營養來源，但如果條件有限，以牛奶為基礎的嬰幼兒配方奶仍然不失為良好的營養補充。另外，奶製品並不是必需品，如果能夠在極少攝入動物來源食品的情況下充分補充維生素B12，或者在太陽晒得不夠多的時候補充維生素D，那麼不攝入奶製品也可以保證兒童的正常發育。
另外，在各項營養充足的情況下，攝入奶類也能促進長高（看來喝奶長高的廣告詞誠不欺我……）。雖然尚不清楚這一結果是特定的氨基酸、合成代謝激素還是其他因素的功勞，但就目前我們所了解到的情況，牛奶中含有的大量支鏈氨基酸，如亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸，這是決定蛋白質品質的關鍵。
支鏈氨基酸的攝入可以增加IGF-I所介導的生長激素的作用；同時，亮氨酸可以啟用mTOR通路，促進細胞複製、抑制細胞凋亡。不過，需要注意的是加快生長和更高的身高對於健康並不全是好處。高個子心血管疾病的風險較低，但癌症、髖部骨折和肺栓塞的風險卻會升高。
別喝太多，越補鈣越容易骨折
人們堅持喝奶最主要的原因可能就是為了補鈣，滿足骨骼健康的需要。然而，研究卻發現奶類和鈣質攝入最多的國家或地區，髖部骨折的風險往往也更高。兩者之間可能不是因果關係，維生素D對這一結果可能也有說不清、道不明的作用。
表 2 各年齡組推薦的鈣攝入量[4-6]
橫斷面研究的結果提示，鈣攝入量可能與髖骨的骨密度無關；前瞻性研究似乎也不支援增加奶類攝入量對於預防髖部骨折有益。實際上，美國目前推薦的奶類攝入量是基於一項僅納入了155名成年人的鈣攝入/排洩平衡評估研究所作出的[7]。
補鈣和骨折風險之間的關係則更為撲朔迷離，由於許多補充劑會同時含有鈣和維生素D，因此對於單獨補鈣的效果更難評估。薈萃分析的結果發現，補鈣並不能減少所有椎骨骨骨折，甚至還發現了補鈣參與者的髖部骨折風險更高[8]。
圖 2 奶類攝入量與髖部骨折的風險
兒童需不需要補鈣呢？由於兒童正處在生長髮育之中，這一問題也很難回答。美國的推薦認為4～8歲的兒童每天需要1000mg的鈣，但英國的推薦確認為450～550mg的鈣就足夠了[4,5]。
美國的橫斷面研究表明高個子更容易骨折[9]，喝牛奶補的鈣可能還不夠抵消長得高的骨折風險；佇列研究的結果也提示，男性青春期每天多喝一杯奶，日後髖部骨折的風險就增加9%[10]。因此，目前的證據並不支援在青春期攝入大量的奶類來預防日後的骨折。實際上，在奶類攝入量最大的國家或地區反而骨折高發。
脫脂奶和全脂奶一樣，都長胖
雖然美國農業部建議選擇低脂奶來控制體重，但目前的研究結果卻沒有發現成年人選擇低脂奶在控制體重上比全脂奶更有優勢。
在兒童青少年中，甚至發現攝入低脂奶與長期的體重增幅較大有關；唯一可能有助於控制體重的選擇是喝優酪乳。三個大型佇列研究的結果顯示，全脂奶、低脂奶和乳酪的攝入量與體重變化的關係並不顯著，但攝入優酪乳則與體重增幅減小有關[11]。這一結果可能是優酪乳改善腸道菌群組成的結果，但也有可能是由於喝優酪乳的參與者生活方式較為健康所致，其背後的具體機制目前還是一個謎。
奶攝入量和血壓、血脂、心臟病的關係
奶類中含有較多的鉀，可能具有降低血壓的作用，專門用於降低血壓的得舒（DASH）飲食中也納入了低脂奶。不過，由於得舒飲食推薦低鈉、高蔬果的飲食模式，因此低脂奶對於降壓的作用還不十分確定。奶類與含糖飲料或者其他精製碳水化合物相比，可能具有降壓效果；但如果用奶類代替堅果、豆類或全穀物，效果可就不一定了[12,13]。
在血脂方面，大部分建議還是更傾向於低脂奶製品，以期通過減少飽和脂肪的攝入來降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）水平。使用碳水化合物代替飽和脂肪可以降低LDL-c，但可能會導致高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）和LDL-c的顆粒減小，炎症指標上升；而使用不飽和脂肪來替代飽和脂肪則能夠在LDL-c下降的同時，避免這些問題的出現[14-16]。
奶製品本身與冠心病或卒中的發病風險沒有明顯的關係，但與不同的食物比較的結果各異。與紅肉相比，全脂奶和低脂奶相關的冠心病風險降低；但與魚類和堅果相比，奶製品相關的冠心病風險則較高。與多不飽和脂肪或植物來源的脂肪相比，奶製品的心血管疾病風險更高；但如果飲食中的碳水化合物含量很高，適量攝入奶製品反而可以降低心血管疾病的風險。
喝奶的糖尿病風險較低
奶類攝入與1型糖尿病之間的關係仍不明確，奶類攝入與2型糖尿病的風險較低可能有關。喝牛奶的糖尿病風險要低於喝含糖飲料或果汁，但高於喝咖啡[17]。
喝奶與癌症風險有何關係？
奶製品的攝入與前列腺癌，尤其是侵襲性或致死性前列腺癌的風險有關[18,19]，但對於乳腺癌風險的影響仍存在爭議[18,20]，兩者均可能與IGF-I的攝入有關。
奶製品的總攝入量與較高的子宮內膜癌風險增加有關，這可能與奶製品中的性激素含量有關[21]；同時，奶製品攝入似乎與卵巢癌風險無關[22]；奶製品內含有的鈣質或可讓結直腸癌的風險有所降低[20]。
由於現今關於奶製品及癌症風險的研究幾乎都在中老年人中開展，因此兒童或成年早期的奶製品攝入與日後癌症風險之間的關係仍有很大的探索空間。
過敏和不耐受
多達4%的嬰兒可能對牛奶中的蛋白的過敏，可能會導致營養問題[23]。同時，奶類的攝入可能會導致哮喘、溼疹和食物過敏的風險增加[23,24]，兒童期之後還可能誘發哮喘發作及其他相關疾病[25,26]。
使用水解蛋白配方奶粉可能有助於緩解過敏性疾病和溼疹的風險[27]，乳糖不耐受在很大程度上限制了牛奶的攝入，用豆奶代替牛奶可能有助於緩解乳糖不耐受[28]。
總體死亡風險
隨著攝入奶類和奶製品的具體種類以及與之比較的食物不同，奶製品與總體死亡風險之間的關係也大相徑庭。
佇列研究的薈萃分析限制奶類或奶製品的攝入量與總體死亡風險無關[29]，但全脂奶卻與總體死亡風險較高有關[30]。根據蛋白質的來源不同，用牛奶代替加工紅肉和蛋類能夠降低總體的死亡風險，但奶製品代替植物來源的蛋白則會讓死亡風險上升，奶製品與未加工的紅肉、禽類以及魚類相比，攝入相關的死亡風險相近[31]。
圖 3 蛋白質來源與死亡風險
指南推薦：指南大不同，我該喝多少圖 4 綜述作者Walter C Willett & David S Ludwig
綜述的兩名作者Walter C. Willett, MD, DrPH和 David S. Ludwig, MD, PhD均來自哈佛大學陳曾熙公共衛生學院，同時還供職於哈佛醫學院、佈列根和婦女醫院、波士頓兒童醫院等機構。
他們在回顧了奶類和奶製品的營養成分及其對於健康的影響之後還指出：
有機奶中含有的IGF-I水平較傳統方式生產的牛奶要低，但並沒有研究比較過兩種牛奶對於人們健康的影響；由於有機奶生產過程中用草料餵養奶牛，因此n-3多不飽和脂肪酸和β胡蘿蔔素的含量可能稍高。
同時，有機奶的問題並不值得糾結，人們應該擔憂的是奶類生產中產生的溫室氣體以及相關的氣候變化、水體汙染、抗生素耐藥問題。
對於日常生活中的喝奶問題，他們認為目前每天攝入3份或以上奶製品的目標似乎並不合理。
每個人的最佳奶類攝入量於總體的飲食品質有關。低收入地區的兒童，飲食品質較低，那麼奶製品顯然可以改善他們的營養狀況；而對於飲食品質較高的人群，增加奶製品的攝入可能並不會帶來明顯的好處，反而要擔憂攝入過多帶來的危害。除了奶類攝入之外，鈣質和維生素D其實也可以從其他食物中獲得。比如鈣質可以從羽衣甘藍、西蘭花、豆腐、堅果、豆類和鈣質強化橙汁中獲得；選擇維生素D補充劑的成本則比喝牛奶低得多。
兩位作者在對目前的指南提出異議之後，也對未來的指南提出了自己的期望。他們認為奶類和奶製品的推薦攝入量應該在成人每天0～2份左右，才更容易為人所接受；不應該再強調低脂奶比全脂奶更好；應該建議超重或肥胖的高危人群不要選擇加糖的奶製品。
參考資料：
[1] Willett WC, Ludwig DS. Milk and Health. N Engl J Med. 2020;382(7):644–654. doi:10.1056/NEJMra1903547.
[2] NEJM醫學前沿. 奶類與健康. Accessed at: https://nejmqianyan.cn/article/YXQYra1903547?sg=AbW1NGsHw3NxPd6F on 2020-02-15.
[3] Department of Agriculture, Agricultural Research Service. FoodData Central. Accessed at: https://fdc.nal.usda.gov/index.html on 2020-02-15.
[4] Institute of Medicine. Dietary reference intakes for calcium and vitamin D. Washington, DC: National Academy of Sciences, 2010.
[5] Working Group>[6] Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a joint WHO/FAO expert consultation (report 916). Geneva: World Health Organization, 2003.
[7] Hunt CD, Johnson LK. Calcium requirements: new estimations for men and women by cross-sectional statistical analyses of calcium balance data from metabolic studies. Am J Clin Nutr. 2007;86(4):1054–1063. doi:10.1093/ajcn/86.4.1054.
[8] Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Baron JA, et al. Calcium intake and hip fracture risk in men and women: a meta-analysis of prospective cohort studies and randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. 2007;86(6):1780–1790. doi:10.1093/ajcn/86.5.1780.
[9] Hemenway D, Azrael DR, Rimm EB, Feskanich D, Willett WC. Risk factors for hip fracture in US men aged 40 through 75 years. Am J Public Health. 1994;84(11):1843–1845. doi:10.2105/ajph.84.11.1843.
[10] Feskanich D, Bischoff-Ferrari HA, Frazier AL, Willett WC. Milk consumption during teenage years and risk of hip fractures in older adults. JAMA Pediatr. 2014;168(1):54–60. doi:10.1001/jamapediatrics.2013.3821.
[11] Mozaffarian D, Hao T, Rimm EB, Willett WC, Hu FB. Changes in diet and lifestyle and long-term weight gain in women and men. N Engl J Med. 2011;364(25):2392–2404. doi:10.1056/NEJMoa1014296.
[12] Cohen L, Curhan G, Forman J. Association of sweetened beverage intake with incident hypertension. J Gen Intern Med. 2012;27(9):1127–1134. doi:10.1007/s11606-012-2069-6.
[13] Appel LJ, Sacks FM, Carey VJ, et al. Effects of protein, monounsaturated fat, and carbohydrate intake>[14] Mensink RP, Zock PL, Kester AD, Katan MB. Effects of dietary fatty acids and carbohydrates>[15] Astrup A, Dyerberg J, Elwood P, et al. The role of reducing intakes of saturated fat in the prevention of cardiovascular disease: where does the evidence stand in 2010?. Am J Clin Nutr. 2011;93(4):684–688. doi:10.3945/ajcn.110.004622.
[16] Brassard D, Tessier-Grenier M, Allaire J, et al. Comparison of the impact of SFAs from cheese and butter>[17] Pan A, Malik VS, Schulze MB, Manson JE, Willett WC, Hu FB. Plain-water intake and risk of type 2 diabetes in young and middle-aged women. Am J Clin Nutr. 2012;95(6):1454–1460. doi:10.3945/ajcn.111.032698.
[18] Ganmaa D, Li XM, Wang J, Qin LQ, Wang PY, Sato A. Incidence and mortality of testicular and prostatic cancers in relation to world dietary practices. Int J Cancer. 2002;98(2):262–267. doi:10.1002/ijc.10185.
[19] Aune D, Navarro Rosenblatt DA, Chan DS, et al. Dairy products, calcium, and prostate cancer risk: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Am J Clin Nutr. 2015;101(1):87–117. doi:10.3945/ajcn.113.067157.
[20] Wiseman M. The second World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research expert report. Food, nutrition, physical activity, and the prevention of cancer: a global perspective. Proc Nutr Soc. 2008;67(3):253–256. doi:10.1017/S002966510800712X.
[21] Ganmaa D, Cui X, Feskanich D, Hankinson SE, Willett WC. Milk, dairy intake and risk of endometrial cancer: a 26-year follow-up. Int J Cancer. 2012;130(11):2664–2671. doi:10.1002/ijc.26265.
[22] Genkinger JM, Hunter DJ, Spiegelman D, et al. Dairy products and ovarian cancer: a pooled analysis of 12 cohort studies. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15(2):364–372. doi:10.1158/1055-9965.EPI-05-0484.
[23] Sackesen C, Assa'ad A, Baena-Cagnani C, et al. Cow's milk allergy as a global challenge. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2011;11(3):243–248. doi:10.1097/ACI.0b013e328346566f.
[24] Murray MG, Kanuga J, Yee E, Bahna SL. Milk-induced wheezing in children with asthma. Allergol Immunopathol (Madr). 2013;41(5):310–314. doi:10.1016/j.aller.2012.07.002.
[25] Pelikan Z. Asthmatic response to milk ingestion challenge in adults: a comparison of the open and double-blind challenges. Int Arch Allergy Immunol. 2013;161(2):163–173. doi:10.1159/000345130.
[26] Olivier CE, Lorena SL, Pavan CR, et al. Is it just lactose intolerance?. Allergy Asthma Proc. 2012;33(5):432–436. doi:10.2500/aap.2012.33.3584.
[27] von Berg A, Filipiak-Pittroff B, Krämer U, et al. Allergies in high-risk schoolchildren after early intervention with cow's milk protein hydrolysates: 10-year results from the German Infant Nutritional Intervention (GINI) study. J Allergy Clin Immunol. 2013;131(6):1565–1573. doi:10.1016/j.jaci.2013.01.006.
[28] Iacono G, Cavataio F, Montalto G, et al. Intolerance of cow's milk and chronic constipation in children. N Engl J Med. 1998;339(16):1100–1104. doi:10.1056/NEJM199810153391602.
[29] Guo J, Astrup A, Lovegrove JA, Gijsbers L, Givens DI, Soedamah-Muthu SS. Milk and dairy consumption and risk of cardiovascular diseases and all-cause mortality: dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. Eur J Epidemiol. 2017;32(4):269–287. doi:10.1007/s10654-017-0243-1.
[30] Ding M, Li J, Qi L, et al. Associations of dairy intake with risk of mortality in women and men: three prospective cohort studies. BMJ. 2019;367:l6204. Published 2019 Nov 27. doi:10.1136/bmj.l6204.
[31] Song M, Fung TT, Hu FB, et al. Association of Animal and Plant Protein Intake With All-Cause and Cause-Specific Mortality [published correction appears in JAMA Intern Med. 2016 Nov 1;176(11):1728]. JAMA Intern Med. 2016;176(10):1453–1463. doi:10.1001/jamainternmed.2016.4182.
#超能健康團#
合作聯絡：[email protected]