蒼耳子散主治鼻淵。《內經》中說:“鼻淵者,鼻流濁涕不止也。”濁涕量多,臨床辨證多屬熱證,《內經》中說:“諸轉反戾,水液渾濁,皆屬於熱。”何況,《內經》中也明言:“膽移熱於腦,謂之辛頞鼻淵。”儘管汪昂在《醫方集解》中把蒼耳子散解讀為“以散為瀉者”,但在臨床使用中,很多醫家發現以蒼耳子散治療熱證,常有以熱增熱之弊。
張景嶽在《景嶽全書》中指出:“鼻淵證,總由太陽督脈之火,甚者上連於腦而津津不已,故又名為腦漏。此證多因酒醴肥甘,或久用熱物,或火由寒鬱,以致溼熱上蒸,津汁溶溢而下,離經腐敗,有作臭者,有大臭不堪聞者。河間用防風通聖散一兩,加薄荷、黃連各二錢以治之。古法有用蒼耳散治之者。然以餘之見,謂此炎上之火而治兼辛散,有所不宜,故多不見效。莫若但清陰火而兼以滋陰,久之自寧,此即高者抑之之法,故常以清化飲加白蒺藜五錢或一兩、蒼耳子二三錢……”
清化飲見張景嶽“新方八陣”中,組成為:芍藥、麥冬各二錢,丹皮、茯苓、黃芩、生地各二三錢,石斛一錢。
張景嶽不明鬱火治以辛散,故有此論。但論中所提及“炎上之火”、“陰火”治需“高者抑之”者,若治以升散之劑,足可誤事,臨證中也需注意。
王子接在《絳雪園古方選注》中提到:“經言膽移熱於腦,則為鼻淵,是膽熱為病之本矣。餘謂前方與黃芩、鮮生地、天麥冬同用,以清膽熱,亦治本之理歟!”可謂從臨證中得來。
臨證體會,以蒼耳子散加減治療鼻淵,如涕濁量多尤其色黃者,所處方劑應當偏於涼性,否則有使病情加重之弊。
清代醫家張秉成在《成方便讀》中談到蒼耳子散時指出:“然此方總嫌其升散之藥多,苦降之藥少,不如用藿香葉淨末,豬膽汁泛丸服之愈為妙也。”
藿香伍膽汁為丸,即治療鼻淵又一名方:藿膽丸。藿膽丸在《醫宗金鑑》中名奇授藿香丸:“藿香連枝葉八兩。研細末,雄豬膽汁和丸,如梧桐子大。”服法為:“每服五錢,食後蒼耳子湯下,或黃酒送下。”主治鼻淵:“此證內因膽經之熱,移於腦髓,外因風寒凝鬱火邪而成。鼻竅中時流黃色濁涕,宜奇授藿香丸服之。”
筆者在治療鼻淵時,每取用蒼耳子散,合以藿膽丸加減。蒼耳子散中,蒼耳子有毒,個別患者服用有胃脘不適甚至嘔吐現象,易以藿香則無此反應。薄荷需後下,個別患者煎藥時每每忘記後下,筆者通常易以蔓荊子。苦降之品,蒼耳子散中茶清和霍膽丸中膽汁皆取用不便,筆者常用黃芩易之,或加龍膽草。這樣取捨,就組成了筆者治療鼻淵的一張常用方:藿香、辛夷、白芷、蔓荊子、黃芩、龍膽草。筆者為其取名為升清降濁湯。
在使用升清降濁湯時,需根據病情隨證加減,靈活變通。如頭痛明顯,加川芎、生石膏;濁涕黃綠,加柴胡、梔子;濁涕黃白,去龍膽草,加生苡仁、魚腥草;噴嚏頻發,去龍膽草加殭蠶、蟬衣、葶藶子;咽乾、咽痛,加桔梗、射干;痰多、咽喉不利,加桔梗、浙貝母、全瓜蔞;小兒食積,舌苔厚膩,加焦山楂、炒萊菔子;大人酒積,舌苔厚膩,加焦山楂、炒萊菔子、葛根、黃連;脾虛不健,加白朮、雞內金……
當然,除藥物的加減使用外,藥物劑量的調配也極為重要。方以示法,總需活用。
如治療解某,男,17歲。2011年10月23日初診。主訴鼻塞、濁涕量多3月餘。靜滴抗生素、口服中成藥治療效果欠佳。診見:鼻塞,濁涕量多,涕呈黃色或黃綠色,嗅覺減退,頭悶、頭痛以前額部較甚,影響學習。痰黏不利,常喜清咽,納食欠佳,大便偏幹。舌質暗紅,舌苔薄膩黃白,脈弦緩。證屬濁熱阻滯清竅,清陽不能上走。治以升清降濁,祛邪通竅為法。方用升清降濁湯加減。處方:藿香12克,辛夷12克(包煎),白芷12克,蔓荊子9克,黃芩12克,龍膽草3克,桔梗12克,射干12克,浙貝母12克,炒萊菔子12克,全瓜蔞15克。4劑,水煎服。
10月27日二診:服上藥後,鼻塞有所減輕,濁涕減少,色轉黃白。上方去龍膽草,加生薏苡仁12克。7劑,水煎服。
11月3日三診:時有吸鼻,納食欠佳,餘症俱已消失。舌苔薄白,脈細緩。治療轉向健脾和胃為主。處方:生白朮12克,雞內金12克,焦山楂12克,辛夷12克(包煎),白芷12克,黃芩12克,生薏苡仁15克。14劑,水煎服。
藥後納食明顯好轉,鼻無不適,停藥。