2020年5月8日，歐洲加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）協會首次釋出了《新生兒腸道手術圍術期監護共識指南》，該指南針對新生兒腸切除手術提供了17條ERAS建議，內容涵蓋術式選擇、預防性應用抗生素、防止術中體溫過低、圍術期液體管理、鎮痛、最優血紅蛋白閾值、圍術期溝通、家長的參與、術後早期營養護理和腸液回輸10個方面。該指南旨在為新生兒腸道外科提出ERAS建議以減少圍術期不良事件，提高醫療質量及家屬滿意度。現對其進行解讀，以期為我國新生兒外科的圍術期管理實踐提供最新的指南依據。

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）協會於2001年成立， 目的是聯合多學科採用多模式的方法解決延遲恢復和術後併發症的問題，並構建一種科學的、基於循證醫學的方案，為圍術期提供標準化的協同醫療服務［1-2］。ERAS協會於2005年釋出了首個成人結直腸手術專家共識，隨後在心胸外科、骨科、泌尿外科等多個領域迅速發展［3］。ERAS指南將循證實踐納入多模式醫療路徑，能夠減少圍術期併發症、縮短住院時間、降低醫療費用，同時提高了患者和醫護人員的滿意度［4-5］。目前ERAS主要應用於成人領域，在兒科尤其是新生兒領域的應用較少。研究表明ERAS在兒外科中的應用能夠降低手術感染及再入院、再手術的風險，減少住院時間和醫療成本［6-7］。但如何規範並最佳化兒科圍術期管理的各項措施仍缺乏相關的指南或共識。由於新生兒圍術期監護的複雜性和併發症的高發率，ERAS理念應用於小兒外科具有潛在的安全性和有效性，有必要制定新生兒ERAS指南以指導臨床，改善預後［8］。歐洲ERAS協會於2020年5月8日首次釋出了ERAS新生兒指南［9］，該指南採取嚴謹的、基於循證的、以共識為基礎的指南制定流程，並整合了患兒家長和臨床醫護人員的意見，最終納入10個方面共17條建議，內容涉及手術方式的選擇、預防性應用抗生素、防止術中體溫過低、圍術期液體管理、鎮痛、最優血紅蛋白閾值、圍術期溝通、家長參與、術後早期營養護理和腸液回輸10個方面，見表1。該指南的制定旨在提高新生兒腸道手術的醫療質量，為今後的ERAS兒科指南的制定提供基礎，並最終完善兒外科圍術期監護規範。現對其進行解讀，以期為臨床應用提供循證依據。

1指南制定的方法

1.1　目標人群　目標人群確定為在出生後4周內行腸切除手術的足月新生兒（胎齡≥37周，無嚴重合並症）。排除壞死性小腸結腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）、腹壁缺陷和短腸綜合徵新生兒。1.2　研究選擇和分級評估　納入文獻包括系統評價、隨機和非隨機對照試驗、觀察性佇列研究和病例系列研究，不包括個案研究和專家意見。指南制定委員會依據GRADE證據質量分級和推薦強度評價系統，對納入條目的證據質量和推薦強度進行評估，其中證據質量分為高、中等、低、極低4個等級，基於證據質量以及建議的潛在後果將推薦強度分為“強”（當干預的潛在後果明顯利大於弊或利小於弊）或“弱”（當干預的潛在利弊不確定、證據質量較低或利弊相當）［10］。由相關學科專家和指南的潛在使用者對建議進行審查，以確保指南應用的可行性。1.3　主要結果　該指南共審查3 514篇文獻，其中2 909篇是透過系統搜尋確定，605篇是透過補充檢索確定。對文獻進行篩選，最終納入119篇文獻。納入文獻的證據質量相對較低，其中，68.1%（81篇）的研究評級為極低（22.7%，27篇）或低（45.4%，54篇），21.8%（26篇）的研究評級為中等，10.1%（12篇）的研究評級為高。

2新生兒腸道手術圍術期監護共識指南解讀

2.1　手術方式的選擇　在腸道閉鎖的情況下，兒科醫師必須在腸造瘻術和腸吻合術之間做出選擇。一項回顧性佇列研究［11］比較了腸切除一期吻合術（primary anastomosis，PA）和二期吻合術（secondary anastomosis，SA）對新生兒腸閉鎖的療效，結果表明，PA能夠縮短住院時間，並與再入院和再手術的需求減少有關。考慮到研究中選擇偏倚的可能性，建議僅適用於非複雜型腸道閉鎖新生兒。建議：非複雜型腸閉鎖新生兒首選PA。證據質量：極低；推薦強度：弱。2.2　預防性抗生素的應用2.2.1　術前預防性應用抗生素　手術部位感染（surgical site infection，SSI）在新生兒腸道手術中發生率較高，會對患兒造成嚴重不良影響［12］。外科抗菌藥物預防臨床實踐指南［13］表明，成人腸道手術患者術前及時應用抗生素能夠降低SSI的發生率。鑑於新生兒術前應用抗生素預防的研究證據質量較低，且新生兒藥物代謝動力學研究表明，術前60 min預防性給藥有效［14］。綜合考慮新生兒的藥物代謝動力學、SSI發生率和新生兒的免疫功能低下狀態，可將成人的研究結果外推到新生兒。建議：在面板切開前60 min預防性應用抗生素。證據質量：低；推薦強度：弱。2.2.2　術後應用抗生素時間　很少有研究探討新生兒腸道手術圍術期應用抗生素預防的最佳持續時間。研究［15］顯示，當預防性應用抗生素時間少於24 h與多於24 h相比，新生兒SSI的發生率沒有差異。雖然文獻顯示術前成人應用單一劑量的抗生素通常足以預防感染，但在新生兒中缺乏類似的證據。新生兒SSI的發生率和嚴重程度顯著增高，一般做法是延長預防性抗生素的使用［15］。然而，使用抗生素會增加念珠菌入侵性感染的風險，並導致耐藥菌的出現［16］。但在感染或傷口汙染的情況下，應適當應用抗生素治療。建議：術後24 h內停用抗生素，除非需要繼續治療。證據質量：低；推薦強度：弱。2.3　防止術中體溫過低　新生兒術中低體溫（＜36.5 ℃）的風險很高，體溫過低的新生兒更容易出現呼吸系統的不良事件，但體溫監測經常被忽視［17］。實施圍術期低體溫質量改進干預（包括轉運過程中維持正常體溫、對醫護人員健康教育和持續監測體溫）可顯著降低圍術期低溫的風險［18］。建議：術中持續監測核心體溫，採取預防措施維持正常體溫，防止體溫過低（＜36.5 ℃）。證據質量：低；推薦強度：強。2.4　圍術期液體管理　圍術期新生兒液體管理的目的是維持組織灌注和水電解質酸鹼平衡，監測體液、血糖、血氣和電解質等指標的變化是術中監護的重要環節［19］。採用不同液體方案的新生兒均可能會在術中發生高血糖或低血糖，含糖液體可預防術中低血糖，但濃度過高可導致高血糖的發生［20］。新生兒低血糖和高血糖的閾值為3.3~7.0 mmol/L［21-22］，但對於處在麻醉期的新生兒，血糖控制沒有統一的標準。不建議靜脈給予新生兒低滲液體，會增加低鈉血癥的風險［23］。建議術中給予含葡萄糖的等滲溶液，當晶體液不足以恢復正常血容量時，再考慮給予膠體液。儘管有中等質量的證據支援這一建議，但很少有研究表明其下游效應。目前無法提出具體的治療方案，建議強度較弱。建議:使用圍術期液體管理以維持組織灌注，防止低血容量、容量負荷過重、低鈉血癥和高血糖等併發症的發生。證據質量:中等；推薦強度:弱。

2.5　圍術期鎮痛2.5.1　對乙醯氨基酚　圍術期給予對乙醯氨基酚能夠減少新生兒術後對阿片類藥物的需求，是多模式鎮痛方案中的一個重要組成部分。隨機對照研究表明，靜脈注射對乙醯氨基酚可減少新生兒術後嗎啡用量［24］。當靜脈應用對乙醯氨基酚無效時，應直腸給藥。靜脈應用對乙醯氨基酚可能會對患兒造成肝損害，研究顯示低劑量對乙醯氨基酚在足月新生兒中耐受性良好，短期使用是安全的，長期安全性不太明確［25］。應定期給予術後新生兒對乙醯氨基酚（而非必要時應用），嚴格遵守推薦劑量、給藥間隔和每日最大允許劑量。建議：除非有禁忌證，在術後早期應定期給予對乙醯氨基酚（而不是“根據需要”），以減少阿片類藥物的使用。證據質量:高；推薦強度:強。2.5.2　阿片類藥物的使用　嗎啡能夠有效緩解新生兒術後疼痛，與年齡較大的兒童相比，藥物代謝動力學差異會導致新生兒體內嗎啡及其代謝物血漿濃度升高的變異性，從而導致臨床給藥效果較難預測［26］。減少劑量和增加給藥間隔是必要的，以避免藥物累積和呼吸抑制的風險。新生兒使用嗎啡時，鎮痛和呼吸抑制之間的治療視窗（藥物的最小有效劑量到中毒劑量之間的劑量差值）很小，還可能導致低血壓和胃腸道蠕動變慢［27］。中度證據支援術後新生兒使用阿片類藥物節約效應（opioid sparing）和多模式鎮痛策略，並應在儘可能短的時間內給予最低劑量的阿片類藥物。所有接受阿片類藥物治療的新生兒應進行脈搏血氧飽和度連續監測，並定期評估疼痛。建議：術後應減少阿片類藥物的使用，用最低有效劑量的阿片類藥物來管理爆發痛（breakthrough pain，BTP），並持續監測生命體徵。證據質量:中等；推薦強度:強。2.5.3　標準化鎮痛方案　高質量證據表明，超聲引導下的區域麻醉和常規使用對乙醯氨基酚可降低新生兒應用阿片類藥物和其他鎮痛藥的風險［28］。隨機對照研究顯示，硬膜外麻醉聯合全身麻醉，可減少呼吸系統併發症，縮短腸功能恢復時間［29］。區域阻滯在達到良好的疼痛控制的同時避免了硬膜外麻醉可能帶來的風險［30］。建議：應以區域麻醉和對乙醯氨基酚為基礎，並聯合全身麻醉，術後應繼續採用包括區域麻醉技術在內的多模式鎮痛策略。證據質量:高；推薦強度:強。2.5.4　口服蔗糖或葡萄糖　大量證據已經證實口服蔗糖或葡萄糖作為新生兒鎮痛劑的有效性。一項納入74項研究，涉及7 049名新生兒的Cochrane系統綜述［31］表明，在接受足跟採血、靜脈穿刺和肌內注射的新生兒中，口服蔗糖能減輕新生兒疼痛反應。一項納入150名新生兒的隨機對照試驗［32］表明，與安慰劑組（口服蒸餾水）相比，口服葡萄糖組的新生兒對鼻胃管置入術後的疼痛反應較輕，置管後60 s內哭鬧持續時間較短。建議：推薦新生兒口服蔗糖或葡萄糖以減輕鼻/口胃管置入術和其他治療過程中的疼痛反應。證據質量:高；推薦強度:強。2.6　最優血紅蛋白閾值　對於新生兒患者，最優的血紅蛋白閾值和輸血指南仍在探索。由於研究表明開放性輸血相較限制性輸血對於新生兒的短期預後並未發現差異，大多數循證證據推薦足月新生兒使用限制性血紅蛋白閾值［33-34］。醫護人員應採取減少新生兒失血的方法，儘量避免採血操作。如有輸血指徵，應選擇輸注單供體、濾除白細胞、輻照和新鮮的紅細胞製劑［35］。建議：（1）採用限制性輸血策略以維持Hb≥90 g/L（足月新生兒不需要吸氧時應保持Hb≥90 g/L）；足月新生兒在出生後第1周內，需要氣管插管或吸氧時，應輸血以維持Hb≥110 g/L。證據質量：低；推薦強度：弱。（2）醫護人員使用輸血指南時，不僅要考慮目標血紅蛋白閾值，還要考慮新生兒具體臨床情況和當地實踐。證據質量：低；推薦強度：弱。2.7　圍術期溝通　一項系統評價［36］（納入26項研究）結果表明，標準化的圍術期溝通和規範化的護理流程可減少患者的不良後果，確保監護的連續性，並能加強醫護人員的交流。一項對術後交接過程的系統回顧［37］（納入31項研究）發現，確保交接過程順利的核心要素包括：（1）使用交接核對表；（2）在交接前完成較為緊急的任務；（3）儘量減少交接過程的中斷；（4）要求所有相關團隊成員在場；（5）為團隊成員提供溝通技能方面的培訓。良好的團隊合作是促進手術環境安全的最重要因素，考慮到錯誤溝通或溝通不暢帶來的潛在不利影響，應建立規範的圍術期溝通流程［38］。建議：利用交接核對表，透過結構化流程（“術前和術後交接”）實施圍術期多學科團隊溝通。證據質量：中等；推薦強度：強。2.8　患兒家長參與　醫護人員透過為患兒家長提供照護資訊、進行以家庭為中心的查房及使用智慧手機等方式加強與患兒家長的溝通，能夠改善患兒的治療效果及其家庭滿意度［39-40］。家長的參與應該是個體化的，並應考慮到不同種族、年齡和性別家長的特殊需求［39］。在出院過程中，患兒家長常常由於參與患兒照護較少而未對出院做好充分的準備［40］。為了提高患兒家長出院的準備度，醫護人員應該儘早告知其必要的照護技能，並在住院期間持續進行宣教［41］。健康教育可提高家長的知識、信心和滿意度，提高患兒家庭對健康檢查的依從性，減少急診室就診次數，並可能改善患兒的預後［42-43］。可採用書面材料、視聽教具和模擬演習等方式幫助患兒家長參與到患兒的護理中［44］。建議：醫護人員應促進家長參與患兒的護理，根據患兒家庭的實際情況提供個性化的幫助，以培養家長照護患兒的知識和技能，使他們能夠擔當起照顧者的角色，並幫助他們做好出院的準備。證據質量：高；推薦強度：強。2.9　術後營養2.9.1　早期餵養　一項前瞻性佇列研究［45］表明，新生兒早期餵養能夠縮短住院時間，降低SSI的風險，而不增加吻合口瘻的發生率。一項納入9個隨機對照試驗，涉及1 106名新生兒的Cochrane系統評價［46］表明，在極低出生體質量（＜1.5 kg）的早產兒（≤32周）中，早期微量餵養（≤4 d）並未增加新生兒NEC的風險，且會降低膿毒症的發病率［47］。儘管有高質量的證據支援這一建議，但臨床上應根據患者實際情況，實施個體化的餵養方式，該建議被確定為弱推薦。建議：儘可能在術後24~48 h 開始早期腸內餵養，而不要等待腸道功能完全恢復正常。證據質量：高；推薦強度：弱。2.9.2　母乳作為營養的第一選擇　大量證據已證實母乳餵養的益處。餵養不耐受在術後患兒中很常見，母乳餵養通常耐受性良好，且母乳中免疫球蛋白、益生元和生長因子等成分可促進腸道適應［48］。一項系統評價（共納入11項研究，涉及1 809名新生兒）顯示母乳餵養對早產兒和低出生體質量兒NEC的發展和復發具有保護作用［49］。母乳餵養能夠促進足月新生兒腸道有益菌群的發育，並抑制潛在病原微生物的生長［50］。建議：母乳作為營養的第一選擇。證據質量：高；推薦強度：強。2.9.3　尿鈉監測　有造瘻口的新生兒通常會出現鈉缺乏，在接受腸道手術的新生兒中，尿鈉濃度不足與體質量增長緩慢有關［51］。有造瘻口的新生兒應進行尿鈉水平監測。補充鈉以維持尿鈉為30 mmol/L，可促進術後新生兒的生長髮育［52］。建議：應對所有有造瘻口的新生兒進行尿鈉監測，目標尿鈉應＞30 mmol/L，並超過尿鉀水平。證據質量：低；推薦強度：弱。2.10　腸液回輸 　對於有造瘻口的新生兒，腸液回輸可維持傷口癒合和生長髮育所需的腸內營養，增加患兒體質量，縮短腸外營養持續時間，減少吻合口漏和膽汁淤積［53-54］。腸液回輸的併發症較少見，但應警惕腸穿孔和死亡的風險［54］。決定進行腸液回輸前應對患兒進行篩選（是否為瘻口和遠端腸管均通暢的足月新生兒），由於新生兒難以配合，需對患兒家長進行腸液回輸相關護理知識的健康宣教，並持續監測患兒情況。建議：在新生兒腸造瘻術後使用腸液回輸來改善患兒預後。證據質量：中等；推薦強度：弱。

歐洲ERAS協會發布的共識性指南詳細推薦了ERAS應用於新生兒腸道手術圍術期的干預措施，對ERAS在兒科領域的實施有重要的借鑑價值。相比於成人，新生兒有其獨特的生理特點，該指南提出了17條基於循證的推薦建議，但支援建議的證據通常處於較低或中等的質量水平，如手術方式的選擇、預防性應用抗生素、最優血紅蛋白閾值等。臨床應用時需考慮到具體的實踐環境，並結合專業人員的判斷。未來迫切需要有更多前瞻性、多中心、大樣本的高質量研究，以改善新生兒腸道術後的健康結局。