幽門螺桿菌是引起慢性感染的最常見細菌病原體之一，影響了世界約一半的人口。幽門螺桿菌被世界衛生組織下屬國際癌症研究機構（IARC）列為1類致癌物（確定會對人體致癌），是胃癌最重要的、可控的危險因素。儘管只有1%-3%的感染者最終會發展為惡性腫瘤，但幽門螺桿菌導致了89%的胃癌，佔全球癌症總負擔的15%。

然而，由於根除率下降和抗生素耐藥性增加，一線療法難以根除感染已經成為日益嚴峻的治療挑戰。近日，美國胃腸病學會（AGA）更新了難治性幽門螺桿菌感染的臨床治療指南。

指南專家組強調，幽門螺桿菌持續感染是一個重要公共衛生問題，包括其帶來的醫療成本、治療相關併發症以及消化道潰瘍和胃癌風險增加。隨著治療嘗試次數的增加，成功根除感染的機率通常會越來越低。因此“需要優先考慮系統的方法，以最少的治療嘗試來提高根除幽門螺桿菌的成功率。應當仔細權衡根除治療的潛在益處，避免給患者帶來反覆暴露於抗生素和大劑量抑酸劑的副作用，尤其是在老年人等脆弱人群中。”

指南提出的主要臨床診療建議如下：

除了抗生素耐藥性之外，還應嘗試找出其他可能導致初始治療失敗的因素，例如對治療的依從性不足和胃酸抑制不足。

在處方前，應當幫助患者建立遵循複雜方案的依從性。比如充分解釋治療原理、說明劑量、預期不良事件以及完成全療程的必要性。

考慮使用不經CYP2C19肝酶代謝的高劑量和更有效的質子泵抑制劑（PPI），或考慮使用更新的鉀離子競爭性酸抑制劑（P-CAB）。

全面瞭解此前的抗生素服用情況。如果有使用大環內酯類或氟喹諾酮類藥物服用史，應避免使用克拉黴素或左氧氟沙星為基礎的治療方案，因為會有相當的耐藥可能性。可以考慮將阿莫西林、四環素和利福布汀用於後續治療，這些藥物耐藥問題更少。

可能的情況下，選擇更長的治療時間，以降低治療失敗的風險。

當使用含甲硝唑的方案時，需考慮與鉍劑療法同時給予足劑量的甲硝唑（每天1.5g-2 g，分次服用），這可以提高根除成功率。

對於沒有過敏史的患者，即使患者已被標記為青黴素過敏，也應考慮重新進行青黴素過敏測試。阿莫西林的每日劑量應至少為2 g，每天分3-4次使用，以保持血藥水平。

在患者保持良好依從性但兩次治療均失敗後，請考慮進行藥敏試驗，以指導後續治療方案的選擇。

輔助療法（包括益生菌）的益處尚未得到證實，應僅視為實驗性治療。

指南通訊作者，範德比爾特大學（ Vanderbilt University）Shailja C. Shah博士表示，其中有些建議可能看似“有悖”臨床實踐，會讓消化科醫生感到驚訝。比如涉及青黴素過敏測試的建議。她解釋，“幽門螺桿菌對阿莫西林的耐藥並不常見，通常只有不到5%的菌株耐藥，因此阿莫西林在治療難治性幽門螺桿菌方面具有重要價值。而同時，青黴素過敏卻是患者病歷中記錄的最常見過敏之一，儘管很少是真正對青黴素有過敏反應。

此外，充分、持續抑制胃酸對於成功根除的重要性可能沒有被臨床醫生完全理解。“有很多因素會影響胃酸抑制，包括宿主和微生物，這是我們在本次臨床實踐更新中要強調的。”

貝勒醫學院（Baylor College of Medicine）Hashem B. El-Serag博士未參與指南制定，但他特別贊同指南中關於瞭解患者抗生素暴露史的推薦。“目前在臨床上並不經常這麼做。”不過他認為，最好在一輪治療失敗（而非兩次治療失敗）後就進行抗生素敏感性測。他解釋道：“我們需要監測當地抗生素使用和耐藥模式。”