背景

作為臨床醫生，工作中或多或少都會遇到依從性差的患者，著實讓人頭痛不已！所謂依從性（Patient compliance）也稱順從性，是指病人按醫生規定進行治療、與醫囑一致的行為，俗稱病人的“合作程度”。根據患者的合作程度，可分為完全依從、部分依從、完全不依從。下面透過一具體病例來直觀展示一下依從性差的不良結局。

簡介

劉某，男， 57歲， 共四次就診，前後歷時8個月。第四次就診EBUS-TBNA4R組淋巴結針吸活檢提示：小細胞肺癌縱膈淋巴結轉移。

感悟

第一次就診：體檢發現右上混合磨玻璃肺結節而就診，大小約4mm，縱膈淋巴結未見異常。醫生建議：結節較小且以磨玻璃成分為主，隨診觀察，3個月後複查胸部CT。從最終的病理結果來看，該結節是一小細胞肺癌，此時應當診斷：右上肺小細胞肺癌 T1aN0M0 侷限期。然而，當時並沒有有效的方法去明確診斷，按照規範要求，選擇隨診觀察是合理的。經驗教訓：肺部結節的病理型別以肺腺癌居多，但也要警惕小細胞肺癌的可能性，鱗癌極少見。

第二次就診：3個月後複查發現，右上肺結節增大至20mm，實性成分明顯增加，佔比超過90%，縱膈淋巴結仍未見異常，無症狀。醫生建議：考慮惡性可能大，建議手術治療，但患者未予以重視，拒絕手術。實際上，患者第二次就診距第一次就診的時間間隔僅有2.5個月。在這麼短的時間內，該結節發生了巨大的變化，醫生考慮到了惡性病變的可能，並且惡性程度可能較高。此時應當診斷：右上肺小細胞肺癌 T1bN0M0 侷限期。

第三次就診：從依從性分類來講，患者屬於部分依從。隨著時間的推移，患者的依從性越來越差，由部分依從變成了完全不依從。第三次就診實屬不得已而為之，5個月後出現了咳嗽、乏力、眩暈等症狀被迫就診。複查胸部CT，右上肺佔位性病變較前增大，右肺門影明顯增大，右肺門延伸至右上縱膈見不規則軟組織團塊影。此時應當診斷：右上肺小細胞肺癌 T4N2M0 廣泛期。經對症治療後，患者症狀改善，要求出院。

第四次就診：半月後，患者出現劇烈乾咳、胸悶，不得已，再次就診。EBUS-TBNA4R組淋巴結針吸活檢提示：小細胞肺癌縱膈淋巴結轉移。確診：右上肺小細胞肺癌 T4N2M0 廣泛期。下一步治療：化療+放療。

從生物學特性上來講，小細胞肺癌惡性程度高，易復發、轉移，生存率極低，並且多年來，小細胞肺癌的治療方面尚未有大的突破。但處於侷限期的小細胞肺癌，仍然有根治手術機會。無論何種原因，如果錯失了這一時機，就可能永久性失去了根治的機會，生存時間就會大打折扣。該患者在第二次就診時，就是一個絕佳的手術時機，但患者沒有把握住，失去了這個機會，著實令人痛惜！

患者依從性差有多方面的原因，有醫護人員的因素、有患者自身的因素、有經濟因素、有時間因素、有治療方案的因素、還有目前對疾病認識不夠等因素。無論存在哪種因素，最終的結果都會直接導致治療效果差、甚至失去治癒的機會，患者本身都是一個最大的受害者。有的影響因素是無法克服的，比如說目前科學對該疾病的認識深度還不夠，無法做到“精準”治療。但多數影響因素還是可以克服的，比如說醫護人員的因素， 與病人建立良好的關係，以通俗易懂的語言向病人提供充分的用藥指導，最佳化治療方案，贏得病人的信任與合作。再比如說患者自身的因素，要相信科學，客觀正確認識疾病，以一種積極的心態去面對現實，樹立一種戰勝疾病的信心，相信專業醫生並配合好醫生的治療。時間因素，腫瘤的治療並非“一朝一夕”之事，多數都需要較長的時間跨度。在最初的時候，患者往往都能堅持，但到後來，不管病情好壞，患者的依從性都會不同程度的變差。病情好了，患者會掉以輕心，變得不以為然。病情壞了，患者會自暴自棄，甚至有放棄治療的念頭。腫瘤患者需要全程化管理，患者本人要堅定治癒的信心，醫護工作者要勤與患者溝通，及時發現患者的情緒變化，同時家庭、社會要對廣大腫瘤患者予以更多的關注和關愛。希望透過專業醫師的治療以及社會、家庭的關愛，患者能夠及早迴歸社會，重新開始新的生活。

河南省胸科醫院胸外科三病區

薛明強

2021年2月7日星期日