從以下四方面和大家分享新冠疫情期間急性發熱兒童管理與防控要點：發熱定義與分類，無病灶急性發熱診療，急性呼吸道感染管理，新冠防控。

一、發熱定義與分類

發熱是兒童最常見的症狀之一。常用的定義是大多數醫學研究採用肛溫≥38℃為發熱；臨床工作中通常採用肛溫≥38℃或腋溫≥37.5℃。

一般來說，發熱分為三大類：

1）發熱伴有症狀

2）無病灶急性發熱（熱程≤7d）

3）不明原因發熱Fever of unknown origin（FUO），發熱＞3周以上

在談到不同型別發熱病因的定義及病因時，需要關注免疫功能正常人群和免疫缺陷人群的的差異，我們在此談及的是免疫功能正常的兒童人群。

臨床上發熱伴有各類症狀、體徵的情況非常多見， 如發熱伴皮疹在兒童臨床上很多見

在發熱伴症狀的疾病中，發熱伴有呼吸道症狀最常見，上呼吸道感染仍是兒童急性發熱的最常見的原因。其中各種病毒感染，比如鼻病毒、流感病毒、EBV、CMV、RSV等引起呼吸道感染的病毒種類達二百餘種之多；還有細菌感染，比如A族溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。對於最常見的臨床症候群，醫生和家長都有共同的關注，大部分病毒感染是自限性疾病，一些病毒感染可以在家庭傳播和社群傳播，同樣還可以進一步進展，如何早期識別和預防嚴重感染性疾病呢？

感染性疾病中肺炎、膿毒血癥、腦膜炎等疾病是我國嬰幼兒死亡的主要病因，這些疾病的早期表現都可以是發熱伴有呼吸道症狀。所以，針對這些常見的發熱伴呼吸道症狀的人群中，需要把嚴重感染性疾病的早期表現儘快識別出來。

感染性疾病佔5歲下兒童死亡原因的51.8%

這是《柳葉刀》發表的一項研究，肺炎、腹瀉、瘧疾、膿毒症與腦膜炎是五歲以下兒童首要死亡原因。

嚴重感染性疾病早期初始治療時間與死亡率相關

所有的感染性疾病要早期診斷、早期治療，這與預後密切相關。

二、無病灶急性發熱

在臨床上，無病灶急性發熱（≤7 d, T ＞38℃ or , T ＞39℃）相對來說比發熱伴有呼吸道症狀更具有挑戰性。除了叫做無病灶急性發熱，還有其他的名稱，不同的國家還稱之為不能鑑別的急性發熱（AUFI），或者是不明原因急性發熱，有所差異。

無病灶急性發熱的原因是什麼？

這是南亞和東南亞地區無病灶急性發熱的病因的系統性評價，在80552例病例中，登革熱是最常見的病因，其次是細螺旋體，還有傷寒、斑疹傷寒和非H1N1流感。

實際上在成人、兒童、不明年齡人群中，在南亞和東南亞的不同地區，在門診和住院人群來說，感染病毒、細菌、原蟲以及不明病原的急性發熱的比例存在較大差異。

如果在門診或者病房等不同區域，疾病分類也有所差異。在這項研究中，不明原因的急性發熱比例相對較高，另外，有相當一部分病人的最終結局是死亡。

值得一提的是，在不同的研究中流感都是值得關注且較為常見的病因。

這是一項亞洲的研究，在兒童無病灶急性發熱的病例中，最常見的病因是登革熱，其次是金黃色葡萄球菌，還有非傷寒沙門氏菌、肺炎鏈球菌以及立克次體感染，這些感染是兒童無病灶急性發熱的主要原因。

上圖所示，無病灶急性發熱在熱帶地區、亞熱帶地區等不同地區，病原的分佈差異非常大。

嬰幼兒發熱管理

雖然兒童急性發熱的常見病原在不同區域有所差異，但是管理路徑相對來說應該在各個國家通用，針對不同年齡組的兒童要分層處理。

如果是新生兒的急性發熱，首先要進行快速臨床評估，針對發熱要進行細菌感染證據的，儘快進行血培養、尿常規、尿培養、腰椎穿刺檢查、糞便檢查、胸片等。

對於3個月以下的嬰幼兒來說，也要把急性發熱中是否存在細菌感染放在首位，因為細菌感染的早期表現可以就只是發熱，所以在臨床上要儘早進行血培養。

對於3-36個月的兒童來說，在整個過程中要觀察生命體徵，去尋找病灶，還要進行相應的檢查來排除嚴重的細菌感染。

0-5歲兒童急性發熱相關疾病

對於5歲以下急性發熱的兒童來說，我們最擔心的是兒童患有可能造成死亡或殘疾的發熱性疾病，比如膿毒症、菌血症、細菌性腦膜炎、肺炎（各種病原體感染）、泌尿系統感染、胃腸炎、面板軟組織感染、化膿性骨髓炎、關節炎、中耳炎，皰疹病毒感染、病毒性腦炎等。

那麼，如何及時發現嚴重的細菌感染性疾病呢？如：菌血症（包括隱匿的菌血症）、細菌性腦膜炎、細菌性肺炎、泌尿系統感染等。

針對小嬰兒的處理

對於3個月以下的發熱嬰兒，要觀察和記錄體溫、心率和呼吸頻率；進行血常規、血培養和CRP檢查，細菌感染證據的查詢非常重要；尿常規也非常重要，用於除外泌尿道感染，因為泌尿道感染對於3個月以下的嬰兒來說，表現可以就是發熱；對於有呼吸道症狀和體徵者行X線胸片檢查；腹瀉行糞常規及培養；特別需要關注的是腰椎穿刺檢查，適用於：新生兒或1-3個月嬰兒一般情況不佳者，1-3個月嬰兒WBC＜5×109/L或＞15×109/L，儘量爭取在抗生素使用之前進行腰椎穿刺；同時應結合血CRP及PCT綜合判斷。

無病灶急性發熱

在0-5歲病因不明急性發熱兒童中，嚴重細菌感染的發生部位以泌尿系統感染、肺炎、菌血症和腦膜炎最常見，泌尿系感染可能較其它比例更高。肺炎鏈球菌是5歲以下兒童侵襲性細菌感染的主要致病菌，而在0-2歲隱匿性菌血症中，肺炎鏈球菌同樣佔據首位，發現這個疾病的重要手段就是做血培養。B型流感嗜血桿菌、沙門菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、腦膜炎奈瑟菌、A組鏈球菌、B組鏈球菌若未及時治療，可有10-20%發生嚴重細菌感染。

隱性菌血症易被忽視

肺炎鏈球菌是隱性菌血症常見致病原

目前對於兒科臨床來說，在肺炎鏈球菌疫苗沒有進行廣泛覆蓋的地區需要重視這種病原。

我們如何做到及時發現菌血症？

微生物血培養是臨床診斷膿毒血癥的重要手段，當懷疑患兒可能存在血流感染時均應及時進行血培養檢查。針對不同年齡段的血培養建議：病因不明急性發熱新生兒常規行血培養檢查；1-3月齡病因不明急性發熱嬰兒必要時行血培養檢查；3月齡至3歲病因不明急性發熱兒童不建議常規行血培養檢查。

除了常見的細菌感染，有沒有無病灶急性發熱患兒的病原是病毒？

從《兒科學》發表的一篇文章中我們可以看到，3歲以下不同年齡組的兒童採用了血液檢測、呼吸道標本檢測。

研究發現，無病灶急性發熱的病原中排在第一位的是腺病毒，第二位是人皰疹病毒6型，以及其他呼吸道病原。

在這些結果中需要關注的是，在不同型別的標本中，來自血漿的標本的陽性率較高。也就是說針對兒科的小年齡組人群要注意病毒血症的階段，比如腺病毒，有很多的證據表明，腺病毒在小年齡組的病毒血症可以是首發的疾病階段，而且時間較長。對於這些孩子來講，病毒感染的表現和細菌感染如何區分？這是臨床上經常困擾的一個問題。

另外，如果沒有確認病原，在這些發熱兒童中應用抗菌藥物的比例非常高。

三、急性呼吸道感染管理

臨床上，除了無病灶急性發熱，最常見的就是急性呼吸道感染。

這是《柳葉刀》的一項研究，有關2018年5歲以下兒童季節性流感相關呼吸道感染的全球負擔的系統評價和模型研究。整體來講，超過1億的兒童患有流感，其中5歲以下兒童在嚴重呼吸道感染住院比例中最高。6個月以下嬰幼兒是特別需要我們關注的人群。

對於急性呼吸道感染而言，在臨床上怎麼快速診斷？IDSA最新指南建議，儘早採用分子生物學檢測。

這是2009年11月至2018年1月北京兒童醫院住院兒童流感肺炎臨床特點的分析，在各個年齡組中，5歲以下兒童是最主要的人群。

除了甲流之外，還有甲流合併不同病原體感染的情況。

相當一部分比例的兒童存不同的基礎疾病。

流感肺炎特徵

冬春季發病、5歲以下；發熱咳嗽，多為39度以上高熱；大部分可聞溼羅音；肺部影像雙肺、下葉病變為主；甲流多見，易合併多種併發症；有基礎疾病者病情重；CRP與病情有一定的相關性；大部分預後好。強調一點，抗病毒藥物平均在病程6.9天使用，也就是說使用時間較晚。

這是2015-2016年在北京對不同人群的季節性流感監測，4歲以下兒童是季節性流感的高發人群。

重視兒童流感

兒童是流感的易感人群。門診與住院流感病例中0-4歲年幼兒居首位，5-14歲為流感門診就診的高發人群。兒童流感重症病例多、排毒時間長。兒童在流感的流行和傳播中具有重要作用，經常將流感病毒傳給家庭成員，或作為傳染源帶入學校和社群。

重症流感高危人群

臨床上如何識別兒童流感的特點？

這是預測兒童流感的體徵和症狀的一項前瞻性收集的臨床資料的病例對照分析，高熱是流感極為突出的特點，它可以作為首發症狀，也可以是持續性症狀，相比其他症狀更為突出。

最終結果，高熱是兒童流感提示性症狀，因此在早期要重視高熱。

重視流感病毒合併細菌感染

在兒科臨床上，需要重視流感病毒合併細菌感染。在感染流感病毒後，什麼時候容易合併細菌感染？目前為止，不同的研究資料顯示，在剛患流感到患流感後的30天內，都是容易合併細菌感染的階段，其中最常見的病原是金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌，這些感染常常以菌血症的形式，往往是在流感之後出現急速進展的細菌感染的過程。

兒童流感和兒童新冠在特徵上有沒有差別？

這是釋出在《美國醫學會雜誌》子刊的一項回顧性研究，對美國兒童中COVID-19與季節性甲型和乙型流感的臨床特徵進行比較。總體而言，整體入院患兒病情的輕重、重症比例、是否氣管插管等，兩者之間並沒有顯著差別。

從這組資料中我們可以看到，美國兒童流感病例和新冠病例的臨床特徵沒有截然的區分。

這組資料是國內5歲以下兒童因COVID-19和甲型流感引起的住院肺炎患者的比較。在發熱症狀中，流感患者發熱的比例更高，各種症狀相對來講更為突出。

但是在重症等方面，兩者比例相當。從國內臨床的資料來看，新冠相比流感的症狀要輕一些，和國際研究資料稍微有點差別。整體而言，新冠的特點主要是影像學為磨玻璃影，這和流感的雙肺間質性病變是不一樣的特點。

常用呼吸道病毒感染診斷方法

臨床上很難進行決然的區分，可能需要更多的前瞻性研究資料能夠得出比較客觀的結果，但是在當下我們如何進行最快的診斷和鑑別？常用方法中有抗原檢測、核酸檢測、免疫學檢測，臨床上經常使用的是抗原檢測，但是核酸檢測是目前IDSA推薦的方法。

何時開展病原學檢查？

快速PCR縮短急診病人就診時間，降低入院率和醫療花銷

已有證據表明應用快速PCR檢測，週轉時間從26.7小時縮短至2.4小時，更多病人能及時獲得醫療決策。還能夠降低病人住院率，減少醫療花費。另外，有研究顯示準確快速的流感病原學診斷結果可減少患者就醫成本。

快速分子生物學方法的實施，對臨床在抗菌藥物應用方面能否帶來益處？目前有在在急診和普通門診的研究，結果不盡相同。

抗菌藥物管理目標

分子生物學方法檢測，一定要把應用時機、適用人群、正確解讀結果、臨床抗菌藥物的最終決策、患者的臨床結局等綜合起來考量才能夠得到客觀的結果。

今冬流感季診療路徑探討

針對目前的新冠特殊階段，考慮為呼吸道感染的患兒，應該進行病原學快速診斷和鑑別。只有這樣，才能夠達到早期診斷、早期治療和管理的目標。

四、新冠防控

目前為止，中國COVID-19暴發的特徵和重要教訓的資料中,10-19歲病例數佔總體人群的1%，10歲以下兒童病例數佔全人群1%。

各國兒童病例相似特徵

兒童COVID-19特點

大家比較公認的兒童新冠特點流行病學特徵以家庭聚集性發病為主；無症狀或亞臨床感染；輕症為主；上呼吸道感染樣表現，可伴消化道症狀；普通型肺炎多見；重症及危重症少見。

兒童COVID-19臨床特徵

總體來講，約90%的患兒是輕型病例或無症狀感染者，大多數兒童表現為輕症呼吸道症狀，發熱、乾咳、疲勞。影像學比較有特點，感染病例肺部徵象為支氣管壁增厚和磨玻璃影。一般以支援治療為主，多於1-2周內康復。

住院兒童主要特徵略有差異：發熱咳嗽與氣促

COVID-19病程相似，兒童患者遠期預後資料有限

需要注意的是1/3住院兒童存在基礎疾病

合併不同感染比例5.6%-51.4%

兒童COVID-19的新表現

除了剛才提到新冠的臨床表現，澳大利亞科學家也發現了一種不尋常的新冠肺炎症狀——腳上起痘，容易被忽視，與水痘、麻疹或凍瘡相似。

歐美多國兒童新發特徵

從2020年4月份開始，歐美國家兒童相繼出現臨床特徵類似川崎病的炎症綜合徵，引起全球關注。美國疾病預防控制中心CDC將其命名為兒童多系統炎症綜合徵（MIS-C），歐洲稱之為兒童炎症多系統綜合徵（PIMS），與SARS-CoV-2感染相關的暫時性PIMS稱為PIMS-TS。

MIS-C流行病學

截至6月8日，共有19個國家報道MIS-C病例，共累計報道病例約578例，其中累計報道死亡病例5例，病死率約0.87%。以歐美國家居多，亞洲地區韓國及印度亦有疑似或確診病例報道。初步估計，目前已報道的MIS-C病例數約佔兒童COVID-19病例數的1/1000。整體來看，65.7%的MIS-C患兒SARS-CoV-2檢測呈陽性。部分患兒前期可能為COVID-19無症狀感染者。紐約州衛生部門的資料顯示該州MIS-C患兒中SARS-CoV-2呈陽性者高達94%。

暫行診斷標準

這是國家兒童醫學中心初定的暫行診斷標準，目前國內還沒有出現這樣的病例。

兒童COVID傳播途徑

兒童到底是如何感染了新冠病毒？家庭聚集是主要的患病途徑，還有社群暴露、托幼機構與醫院暴發兒童病例。主要傳播途徑是飛沫傳播、接觸傳播、可能氣溶膠傳播，非主要傳播途徑有消化道傳播和垂直傳播等。

8%-10%家庭聚集發病指示病例為兒童

值得關注的是，8%-10%家庭聚集發病指示病例為兒童，也就是第一個病例是兒童。兒童作為家庭的傳染源，也需要我們關注。

關注兒童在疾病傳播中作用

有證據表明無症狀感染者與症狀性感染病例病毒載量相當。疾病早期病毒載量高，兒童可為家庭聚集病例的首發病例（8%-10%），兒童傳染源傳播疾病。並且，1歲以下的嬰兒很難戴好口罩，可以佩戴口罩的兒童也需要不斷教育和管理。如何管理兒童個人防護？

防控措施

繼續做好兒童COVID-19的常態化防控，包括手衛生，減少人員聚集等。除此之外，要繼續疫情防控健康教育，不斷總結COVID疾病認識，加強對典型或不典型川崎病患兒的SARS-CoV-2病原學檢測。針對目前的防控，適齡兒童及時接種疫苗，減少流感等其他發熱性傳染病。

小結

兒童急性發熱的病因多樣，不同國家、不同地區採用的診斷方法不同。針對5歲以下年齡組兒童的發熱，在整個過程當中要遵循急性發熱兒童管理，儘早根據疾病年齡的分層，根據有沒有可能患有嚴重的細菌感染以及不同病原的感染，來儘快進行病原診斷。現在，快速分子診斷技術可以幫助臨床儘快進行急性發熱的診斷與鑑別，要重視臨床與新技術聯合用管理與評價。在現有情況下，我們要重視兒童COVID-19臨床特徵。常態化防控下加強對各類感染性疾病診斷與鑑別，加強臨床研究與長期隨診。

主持人王一民：兒童的感染性疾病和成人還是存在區別的，病原體的差別比較大，成人會有病毒感染、細菌感染，包括免疫缺陷的一些真菌感染。但是剛才您舉的例子，兒童還是以細菌和肺炎鏈球菌感染為主，比較常見的病毒以RSV、腺病毒、流感病毒為主，今年主要是以新冠病毒為主。從技術手段上來說，兒童和成人有什麼差別？現在成人到發熱門診可以做流感快速抗原，如果有條件的話可以做核酸檢測，但是也不是所有的病毒核酸都能做。最多做新冠核酸檢測作為篩查，但其他病毒的核酸能做得非常有限，無論是單純PCR還是多重PCR都非常有限，也有一些地方引進快速檢測手段。那麼，兒童醫院或者兒科在病原檢測方面有沒有已經非常成熟且非常快速的技術手段？

劉鋼：對急性發熱的兒童的處理首先要進行全面評估，5歲以下兒童本身在這個年齡組中是各種感染高發的，因為在這個年齡組中各種細菌感染的比例比較高，所以全面評估很重要。快速分子學診斷的方法也有很多，比如核酸檢測，有多種病原檢測，還有單純PCR檢測。我覺得已經開始走向兒科臨床，兒科人群和成人人群對病原的新技術應用的平臺應該是一樣的。

主持人王一民：實際上我個人感覺我們很多時候是向兒科去學習，因為很多成人的多病原檢測，是先在兒童應用非常成熟以後，在成人科室才慢慢開始應用。所以我覺得在在病原診斷技術上，兒科其實是走在前面的，相對來說病人更多樣化，病原更復雜一些。包括以前閱讀過的文章、做肺炎研究，很多時候都是先關注兒童的病原學變遷，發現了以病毒為主，而不是以肺炎鏈球菌單純的細菌或支原體為主。這樣的變化，我覺得兒科更有一些經驗，向我們去推廣。

還有一個現象，剛才您提到了病毒血症。對於新冠來說，我們發現重症病例有30%左右的比例也出現了病毒血症。這個概念可能以前提的不多，不那麼充分。我想聽一聽您在兒童的病毒血症方面有沒有更深入的思考或者研究經驗？

劉鋼：我覺得王大夫這個問題非常好。因為臨床上不同的病毒存在著一定的差異性。但是剛才提到美國的一項研究，無病灶急性發熱中病因是腺病毒排在第一位，其中發熱是唯一表現，去做檢測才能發現它是病毒血症的證據。在臨床上針對兒童處於這種疾病階段，還是缺乏檢測手段，比如腺病毒的血漿檢測，臨床並沒有普遍開展。所以針對病毒血症這個階段，不論是腺病毒也好，還是鉅細胞等病毒，只要我們有意識去做檢測就能夠發現這種情況，而針對病毒血症的兒科臨床特點以及疾病轉歸，還需要更多的臨床資料。

主持人王一民：近期大家比較關心兒童感染新冠的問題，我們看到之前在河北的資料中，兒童新冠病例會多一些。在防護上有沒有更多的建議？剛才您提到了幾種防護手段，口罩確實有一些侷限性，年齡特別小的嬰幼兒戴不了；目前我國推薦的新冠疫苗接種人群中沒有涵蓋兒童。所以這個問題確實比較棘手，在兒童防護上，怎麼能讓家長更加寬心一些，怎麼能有更多的手段幫助到家庭？

劉鋼：之前徐保平教授講到流感的防控、呼吸道病原的防控，我覺得原則性的內容也適合於新冠。針對目前的情況，大人在外一定要做好個人防護，包括洗手、戴口罩。回到家之後，家長的洗手、換衣服等個人衛生是非常重要的。另外，家長應該保護好孩子，比如家長如果有呼吸道症狀，在家裡肯定要戴口罩。即使家長沒有任何呼吸道症狀或者其他情況，在這種特殊時期儘量不要去和孩子進行親吻等親密接觸。另外，進食方面儘量不要自己吃了東西再餵給孩子，要使用個人餐具；玩具也要定期消毒；還要通風，至少保證生活空間是一個空氣相對比較流通的環境。家長做好了，孩子的周圍就是安全的環境。最好不要去聚集的地方，如果要去聚集的地方，能戴口罩的小孩要戴好，如果在孩子不能戴口罩的情況下，家長應該考慮到孩子所處的環境，儘可能把防護做到位，包括小孩洗手的問題，他自己如果做不到，包括揉搓這些動作是家長要教育的，家長可以幫助孩子洗手，所以這些事情是家長的責任。

主持人王一民：最後一個小問題，稍微擴充套件今天的話題，我們關注重症的病毒性肺炎也好，或者病毒感染的兒童也好，未來有哪些的研究方向？大家都關注重症如何降低病死率，不做研究肯定解決不了問題。而且現在的問題就是抗病毒藥物或者所謂的有效支援手段，好像沒有做出真正有效的結果，對於成人來說是這樣的。現在呼籲是不是針對宿主本身、針對免疫調節，兒科在這個方向上有沒有更多的突破，或者您覺得未來可以研究的內容。

劉鋼：我覺得這個問題充滿挑戰。針對重症病例，首先還是要做好常態化監測，只有做好常態化的各種病原的監測，對重症病例來說，才能夠儘早發現病原，越快確定病原越好。宿主應答也是兒科臨床非常關心的一個問題，因為不論是流感還是新冠，都是有基礎疾病的病人。針對這些人群的保護以及機制等，特別是疫苗的應用，因為我覺得整體上像流感等疫苗應用的覆蓋率還是非常低的。到現在為止，所有能預防的就要做好預防，能夠監測的藥䞼監測，另外能夠針對個體的應答有不斷加深地認識。我們期待能夠早發現，給予針對性治療和保護，避免孩子出現不良結局。

本文完