近日，國家醫保局釋出了《關於推進新冠肺炎疫情防控期間開展“網際網路+”醫保服務的指導意見》，明確了網際網路醫療服務納入醫保支付。

隨著支付方加速將線上複診和配藥納入支付範圍，網際網路醫療的發展主體正從傳統的社會資本向以公立醫院為主體的醫療機構轉移。與這一轉移相一致的是，醫院將藉此強化其地位和勢能，進而助推自身新一輪的擴容。

醫保提速將網際網路醫療納入支付之後，中國的醫院正迎來網際網路醫院建設的高潮。這一方面是源於疫情帶來的影響，醫院不得不加快網際網路工具的開拓，另一方面，醫保將線上支付的納入也讓公立醫院第一次真正有動力去擁抱網際網路。雖然公立醫院一直有通過網際網路擴大病人來源的需求，但網際網路醫療沒有納入醫保前，病人很難匯入，也無法依靠網際網路去拉新和留客，醫院對網際網路的投入產出比很低。隨著支付方的導流，網際網路醫療有望成為醫院發展的新渠道。

由於目前網際網路醫療只能接受複診，因此更多解決的是慢病人群的開藥問題，這使得醫院藥房的作用凸顯了出來。因為處方是從醫院流出，醫院自身又有能力完成從處方開具到對處方的稽核、調配與核對，再到藥品配送的全鏈條服務。醫院藥房從原來僅對院內服務一躍而成為一個地區的中心藥房，這強化了醫院對周邊區域的影響力。由於醫療服務主要是區域性的，擴大醫院服務半徑是更為有價值的拓展策略，而不是虛無縹緲的去網上拓展根本不會來自己醫院的病人。因此，線上和線下一體化的醫療服務將牢牢抓住周邊的需求，慢病人群的觸達和獲取也將比原先更順暢。

事實上，在網際網路醫療領域，尤其在處方管理上，政策也支援由醫院來主導。根據2月26日由衛健委等多部門共同釋出的《關於加強醫療機構藥事管理促進合理用藥的意見》，明確提到了網際網路醫療的藥學服務要以實體醫療機構內的醫師為主體。

（十）規範“網際網路+藥學服務”。在開展網際網路診療或遠端醫療服務過程中，要以實體醫療機構內的藥師為主體，積極提供線上藥學諮詢、指導患者合理用藥、用藥知識宣教等“網際網路+藥學服務”。規範電子處方在網際網路流轉過程中的關鍵環節的管理，電子處方稽核、調配、核對人員必須採取電子簽名或資訊系統留痕的方式，確保資訊可追溯。探索醫療衛生機構處方資訊與藥品零售消費資訊互聯互通。強化電子處方線上線下一體化監管，不斷完善監管措施。鼓勵有條件的地方探索建立區域藥事管理或處方稽核平臺，提升處方調配事中事後監管水平。

這裡雖然也強調了院內處方和藥品零售資訊互聯互通，但正如線下處方難以外流一樣，線上處方的外流一樣難以開啟缺口。醫院只有在為了滿足藥佔比等考核指標的前提下，才會讓很多高價自費藥的處方流出，這也是原先網際網路醫療和院邊店生存的主要來源。而且電子處方的監管是線上線下一體化的，線上的監管最終還是要落實到線下來。在很多藥店藥師配備不齊的現狀下，醫院滿足合規的可能性更高，監管能力也更強。

當然，隨著集採的推進和藥價的進一步下降，尤其是慢病用藥的價格持續下降，醫療機構在藥品上未來獲利的空間並不大。但與純粹的網際網路醫療平臺依靠藥品作為主營不同，藥品利益本身不是醫院拓展網際網路醫療的主要目標。在面臨支付方的持續壓力下，線下醫療機構尤其是大中型醫院需要持續並加大獲取病人，以對衝未來單個病人收入下降所引發的營收全面下滑。門診和入院數量是未來醫院競爭的核心目標。

因此，以本地化為主的醫療服務需要的是持續擴大服務半徑以吸引更多病人，網際網路工具的使用是實現這一目標的主要手段之一。隨著醫院的逐漸入場，如果藉助醫聯體和醫共體的連線模式，醫院通過網際網路將觸角直接伸向周邊社群衛生機構。這將擴大輻射能力，更快速高效的從基層虹吸病人。當然，醫院也會和藥店進行合作，但藥店不是診療機構，且藥品銷售是其唯一目標，給醫院導流的能力和可能性並不高。特別是在藥品利益還沒有完全從醫療服務分離出來之前，醫院和藥店之間仍然存在利益衝突，合作的前景並不明朗。

總之，公立醫院開設網際網路醫院將大大增強自身的能力和規模。首先，網際網路醫院禁止網上初診，這對擁有龐大下級醫院的醫聯體尤其具備優勢，病人只需在基層掛號初診後即可使用網際網路醫院服務。這對擁有醫聯體的三甲醫院尤其有利。其次，在藥品利益受限後，特別是在點數法和單病種付費逐步推廣後，公立醫院更倚重住院量，而這需要使用者數量的增長和轉化。網際網路醫院作為一種可能的途徑受到公立醫院的日益重視。最後，隨著部分醫共體試點地區將基層的醫保總額和藥品採購大權全部收入醫共體之內，醫共體的藥品利益與自身的醫保總額緊密相關，絕不容許將這些利益讓渡給第三方。

因此，隨著公立醫療機構湧入，網際網路醫療將獲得一輪較大的發展，但更多的體現在醫療機構的工具性上，而非第三方服務的市場規模。在一個以公立醫療機構和國家醫保為主的市場，這也凸顯了醫療服務商業化的內在困境。