2015年之前，雖然我們都知道ASCVD是T2DM患者致死致殘的主要原因，雖然我們一直試圖透過嚴格控制血糖降低患者心血管事件風險，但幾經坎坷、終無所獲。於是，多重危險因素綜合防控成為改善T2DM患者大血管預後的核心策略。這一理念在2008年之後是合理的，在今天仍然是必須的，但對於降糖與心血管結局之間的關係仍然處於混沌時期。這一僵局直至2015年EASD會議期間，才被EMPA-REG研究打破。該研究首次證實，應用SGLT-2抑制劑恩格列淨治療，可以顯著降低T2DM患者大血管併發症發生率，自此血糖管理進入全新時代。由此而論，將EMPA-REG研究稱為具有劃時代意義的里程碑式臨床研究名副其實、毫不為過。

自SGLT-2抑制劑問世以後，很快引起國內外廣泛關注。這種關注不僅來自糖尿病領域，在心血管病學界該藥更受青睞，這是因為在心血管醫生心目中，T2DM是心梗、心衰的罪魁禍首之一，終於有一種藥物既能降糖、又能減少大血管事件的發生，心血管醫生有什麼理由不喜出望外呢？不僅如此，2019年公佈的DAPA-HF研究、2020年公佈的EMPEROR-Reduced研究又將SGLT-2抑制劑推向了慢性射血分數減低心衰治療領域，為進一步改善心衰患者預後提供了新利器。

2021年伊始，關於SGLT-2抑制劑有三件事情值得關注。

其一，JAMA Cardiology（2021;6:148-158）發表了一項大型薈萃分析，評估了恩格列淨、達格列淨、卡格列淨與埃格列淨對T2DM患者心血管與腎臟結局的影響。此次分析納入的RCT包括EMPA-REG研究、CANVAS研究、DECLARE-TIMI58研究、CREDENCE研究與VERTIS CV研究，共包括46969例T2DM患者。結果表明，應用SGLT-2抑制劑治療可以顯著降低T2DM患者主要不良心血管事件風險。此類藥物在降低因心衰住院風險與腎臟終點事件風險方面具有很好的類效應，但在減少心血管死亡方面存在明顯的異質性。這項薈萃分析所得結論是預料之中的，但是進一步夯實了SGLT-2抑制劑在T2DM患者心血管預後改善方面的卓越地位。

其二，在心血管醫生眼裡，SGLT-2抑制劑是個寶貝，但在糖尿病醫生似乎並不完全認同心血管醫生對該藥的評價（在糖尿病指南中這類具有可靠的改善大血管預後作用的降糖藥仍然屈居二線，或許說明了這一點）。其原因很多，但對於該藥不良反應的過度擔憂是其重要因素之一。剛剛發表的一項針對老年T2DM患者的真實世界的研究結果（Diabetes Care 2021 Jan; dc201464），對於打消人們的顧慮很有幫助。該研究納入90094例年齡≥66歲的受試者，比較啟動SGLT-2抑制劑或GLP-1受體激動劑治療後主要不良心血管事件（心梗、卒中和心血管死亡）發生率，因心衰住院率，以及糖尿病酮症、泌尿生殖系統感染、骨折、下肢截肢與急性腎損傷的發生率是否存在差異。結果發現，在老年T2DM患者中，應用SGLT-2抑制劑或GLP-1激動劑治療對於降低主要不良心血管事件風險以及減少因心衰住院的作用相似，對於糖尿病酮症、下肢截肢和泌尿生殖系統感染的影響也相似。這項研究以更容易發生相關不良反應的老年人為物件，可以在很大程度上打消人們對於SGLT-2抑制劑不良反應（特別是酮症與泌尿生殖系統感染）的過度擔心。顯然，與傳統降糖藥物相比，這兩類既能降糖又能改善大血管結局的新型降糖藥物應該有更為廣闊的應用前景。作為醫生，我們應該更為積極的接受這兩類新藥。

其三，今年2月2日，我國藥監局批准了達格列淨的新適應證，用於射血分數降低的心力衰竭成人患者，降低心血管死亡和心力衰竭惡化的風險，並改善心力衰竭症狀。這在心衰治療領域是一個大事情，為進一步改善心衰患者預後提供了新方法。再次強調的是，在心衰治療方面，該藥不僅限於T2DM患者，也適用於不伴T2DM的心衰患者。以降糖藥面世的SGLT-2抑制劑的應用範圍拓展到了糖尿病領域之外。有些學者總在強調SGLT-2抑制劑對糖尿病患者的獲益是建立在二甲雙胍治療基礎之上的，但在慢性射血分數減低的心衰患者中所進行的數項RCT研究顯然可以否認前述說法。

一種藥物，既能降糖，又能減少T2DM患者大血管併發症，還能改善腎臟預後，更可以降低心衰患者終點事件風險——除了SGLT-2抑制劑，還能有誰？既然如此，我們為什麼不給他一個大大的擁抱呢？

（河北省人民醫院 郭藝芳）