肝病辨證

肝有鬱滯溼熱風，

陽亢炎上血虛明。

肝鬱疏肝逍遙散，

寒滯肝脈暖肝用。

溼熱龍膽瀉肝丸，

肝熱羚羊鉤藤清。

化風天麻鉤藤飲，

陰虛陽亢杞菊衝。

肝火上炎蘆三黃，

血虛三甲復脈送。

[註釋]

肝的辨證有肝氣鬱結、寒滯肝脈、肝經溼熱、肝熱生風、肝陽化風、肝陽上亢、肝火上炎、血虛生風八種類型。在治療上各有其特點。如肝氣鬱結可用疏肝解鬱之法，方劑可用逍遙散主之；寒滯肝脈則用暖肝散寒之法，方劑可用暖肝煎溫之；肝經溼熱應清利溼熱，方劑可用龍膽瀉肝丸以瀉之；肝熱生風應清熱熄風，方劑可用羚羊鉤藤湯清之；肝陽化風應平肝陽以熄風，方劑可用羚羊鉤藤飲以潛其陽；陰虛陽亢則滋陰，方劑可用杞菊地黃丸以平之；肝火上炎則用清肝瀉火法，方劑可用當歸龍薈丸以清之，故歌訣中提到"蘆三黃"之意乃當歸龍薈為重點用蘆薈、黃芩、黃連、大黃，所以用"蘆三黃"以代之；血虛生風可用養血熄風法，方劑可選用三甲復脈湯。

（一） 肝氣鬱結

肝氣鬱結情不暢，

抑鬱不舒胸脅脹。

口苦善嘔目昏眩，

太息不食神不爽。

疏肝解鬱治肝臟，

逍遙加減莫可望。

[註釋]

肝氣鬱結是由於情志不暢，抑鬱不舒而成，其表現：兩脅脹痛、口苦善嘔、目眩、善太息、不思飲食、精神不爽。治則：疏肝解鬱，可用逍遙散加減。因逍遙散是治療肝氣鬱結的首選方劑，故可用"莫可望"以提醒醫者。

[按語]

本證見於現代醫學的，慢性肝炎，慢性膽囊炎，月經不調，更年期綜合徵等具有其症候者。

本證的病因是：肝主疏洩，性喜調達，如精神刺激引起抑鬱不舒，就會影響肝的調達，而產生一系列病證。

本證的臨床表現是：胸脅脹滿、胸悶不舒，善太息，神情沉默，不欲飲食,或見口苦善嘔，眩暈。咽中似物梗塞，婦女月經不調、痛經或經前乳房脹痛、舌苔白滑，脈弦。

本證的病機是：肝脈布胸脅，肝經氣血鬱滯，故胸脅脹痛或竄痛、滿悶不舒，善太息，常隨情緒變化而增減；肝氣橫犯脾胃，胃失和降，故胃脘痛，嘔逆不食；肝氣鬱結，氣鬱化火而上逆，故口渴，頭目眩暈。肝氣鬱結，氣血不暢，任衝失調，故月經不調，經前乳脹；肝氣上竄與痰相結於咽喉，則見咽中似有物梗塞。還有一經鬱怒則身顫肢麻，甚至昏倒，不省人事，兩手拘緊，胸滿氣梗，咽喉有聲的是氣鬱胸中，阻閉氣機，影響全身的氣血執行所致。故也可屬於肝鬱範疇。若肝鬱日久，見胸脅痛如針刺，往往日輕夜重，舌色紫暗或舌邊出現瘀斑，脈弦遲而澀是為肝氣鬱滯引起的血瘀徵象。氣血鬱結，久久不解，有時可發展成積聚。所謂"聚者"腹中腫塊時聚時散也，乃為氣鬱之象。所謂"積者"腹中腫塊不散，如肝脾腫大，此為瘀血之象。

本證的治療原則：疏肝解鬱。

常用方藥：

疏肝解鬱：柴胡、香附、鬱金、橘葉、青皮、川楝子、元胡。

本證的常用方劑是：逍遙散合柴胡疏肝散加味：當歸、柴胡、白芍、雲苓、白朮、香附、枳殼、赤芍、川芎、鬱金、甘草、薄荷。

加減法：脅痛加元胡；食慾不振加陳皮、半夏；嘔逆加旋復花、代赭石；口吐酸水加黃連、吳茱萸、烏賊骨；腹脹加厚朴、砂仁、木香；咽中如梗加半夏、厚朴、蘇梗；肝脾腫大加桃仁、紅花、丹蔘；重者加三稜、莪術，鱉甲。

（二） 寒滯肝脈

寒滯肝脈寒邪侵，

氣血凝滯發病緊。

少腹脹滿痛牽引，

舌潤苔白脈弦沉。

暖肝散寒溫經脈，

肝寒暖肝法遵循。

[註釋]

寒滯肝脈是由於寒邪侵於肝脈，氣血凝滯而發病，疼痛。其證見：少腹腫脹，牽引睪丸疼痛，舌潤苔白，脈沉弦。宜行暖肝散寒之法。方藥可用暖肝煎加味。

[按語]

本證見於現代醫學的睪丸、附睪疾患，以及各種疝氣及具備其症候者。

本證的病因是：多為寒邪侵犯於足厥陰肝的經脈，使氣血凝滯而發病。

本證的臨床表現是：少腹腫脹，牽引睪丸，或睪丸腫脹而下墜，或陰囊冷痛，受寒則重，或畏寒肢冷，舌潤苔白，脈多沉弦。

本證的病機是：肝脈繞陰器、抵少腹，寒凝肝脈則氣血流通不暢、氣不得煦，血不得濡養，故見經脈收引、拘急疼痛等證。寒則氣血凝滯。今肝脈受寒故見陰囊冷痛收縮。《靈樞.經脈篇》說："足厥陰之別…其病氣逆，則睪丸腫卒疝"。《諸病源侯論》："諸疝者，陰氣及於內，復為寒氣所加，使營氣不調，氣血虛弱故風冷入其腹內，而成疝也"。舌脈乃為寒盛之象。

本證的治療原則：暖肝散寒。

常用藥物：

暖肝藥：吳茱萸、附子、肉桂、青皮、木香。

理氣散寒止痛藥：青皮、小茴香、烏藥、元胡、鬱金。

本證的常用方藥：暖肝煎加減：當歸、小茴香、烏藥、肉桂、茯苓、荔枝核、沉香。

加減法：小腹牽引睪丸疼痛者加元胡、川楝子；畏寒者加附子、乾薑。

（三） 肝經溼熱

肝經溼熱本肝旺，

肝木克土溼影響。

便結胸滿身橘黃，

舌苔黃膩脈數常。

治則利膽清溼熱，

方用龍膽瀉肝湯。

[註釋]

肝經溼熱是由於肝旺，肝木克脾木所致。其證見：大便祕結，胸滿，全身發黃，如橘子色，舌苔黃膩，脈數。治法：清熱利溼。方藥可用龍膽瀉肝湯。

[按語]

本證包括現代醫學的急性傳染性肝炎，膽囊炎，具有其症候者。

本證的病因：肝氣鬱結，橫犯脾胃，脾虛不能運化水溼，脾溼中阻，溼熱內蘊，影響肝膽所致。或因外邪、溼熱之邪；或嗜酒、多食肥甘，溼熱蘊結所屬肝膽所致。溼熱蘊結肝膽經脈所致。

本證的臨床表現：脅肋脹痛，面目周身發黃如橘子色，發熱，口苦，噁心嘔吐，腹脹，便祕，尿黃短，苔黃膩，脈弦數。或見陰囊溼疹，或睪丸腫大，熱痛，或帶下黃臭，外陰瘙癢。

本證的病機：肝經布兩肋，繞陰器，抵少腹，故肝經溼熱則胸脅脹滿而疼痛；肝膽溼熱內蘊，疏洩功能失常，膽汁不循常道外溢肌膚，故面目皆黃如橘子色；溼熱交蒸，氣機不暢鬱滯，故發熱，口苦，胸脅疼痛；溼熱內困脾胃，升降失常，故腹脹，嘔惡；溼熱下注膀胱則尿黃；外陰溼疹，外陰瘙癢，婦人帶下黃臭為溼熱下注所致。舌脈乃為肝膽溼熱之象。

本證的治療原則：清利肝膽。

常用藥物：

清肝洩火：龍膽草、黃芩、梔子、夏枯草、柴胡、蘆薈。

利溼藥：蒼朮、黃柏、薏米、茯苓、茵陳、木通、滑石、澤瀉、瞿麥。

常用方劑：龍膽洩肝東加減：當歸、山梔子、黃芩、柴胡、車前子、生地、澤瀉、木通、甘草。

加減法：全身發黃加茵陳；發熱加青黛、雙花、連翹；腹脹加木香、檳榔；目赤加青葙子、決明子；尿黃加黃連；便祕加大黃。

(四) 肝熱生風

熱極生風高熱急，

風火相煽肢體抽。

兩眼上翻脈弦細，

角弓反張神昏起。

治則清熱將風熄，

羚羊鉤藤服之許。

[註釋]

由於某種原因引起的高熱，急熱生風，風火相煽而肢體抽搐。其證見：兩眼上翻，角弓反張，脈弦細，神昏。治則：清（肝）熱熄風。方劑可以選用羚羊鉤藤東加味。

[按語]

本證包括現代醫學的小兒高熱驚厥，厥痛。或溫病中的抽風，以及其他疾患具有其症候者。

本證的病因：外感風熱，熱邪襲表，侵於肝脈，肝屬風，風熱相煽，可致本證。

本證的臨床表現：高熱，肢體抽搐，項強，兩眼上翻，甚則角弓反張，神昏，舌質紅，脈弦數。

本證的病機：高熱生風，風火相煽，筋脈失養，以致筋脈拘急，抽搐，甚則角弓反張；肝開竅於目，肝風內動則兩目上翻，劉河間說："風生鬱熱，以熱為本，以風為標……，熱則生風故見抽搐，項強，兩眼上翻，甚則角弓反張"。若熱擾神明則神昏。舌脈皆屬肝熱之象。

本證的治療原則：清熱熄風。

常用藥物：

清熱瀉火：生石膏、寒水石、知母、黃連、梔子。

清熱解毒：大青葉、板藍根、金銀花、連翹、青黛。

熄風藥：鉤藤、殭蠶、蜈蚣、地龍、羚羊角。

常用方劑：羚羊鉤藤東加減：桑葉、菊花、鉤藤、白芍、生地、金銀花、蟬蛻、鱉甲、羚羊角。

加減法：有痰者加川貝母、竹茹；熱重者加石膏、知母、黃連；火毒具重加板藍根、大青葉、連翹；神昏可服蘇合香丸或安宮牛黃丸。

(五) 肝陽化風

肝陽化風為內風，

肝陽上亢日久生。

兩眼昏花頭做痛，

半身不遂語不通。

平肝潛陽兼化風，

天麻鉤藤功效巨集。

[註釋]

肝陽化風是屬於內風，是由於肝陽上亢日久所致。其證見：頭眼昏花，頭痛發脹，半身不遂，語言不利等證。治則：平肝潛陽化風。方劑可用天麻鉤藤飲加味。

[按語]

本證包括現代醫學的高血壓、動脈硬化性心臟病，腦血管意外具有其症候者。

本證的病因：由於肝氣鬱結，氣鬱化火；或因腎水不能涵養肝木，肝火升發太過，而致肝風內動導致本證。

本證的臨床表現：頭部抽引疼痛，頭暈眼花，肢體震顫，舌體抖動，舌紅，脈弦數有力，甚則猝然昏倒，舌強不語，口眼渦斜,半身不遂。

本證的病機：肝陽上擾頭目、故頭部抽引疼痛，肝陰不足，筋脈失養，肝風內動則肢體麻木，震顫，肝陽化火，煎熬津液成痰，風火相煽，夾痰上擾，矇蔽心神，則猝然暈倒，《證治要訣》："中風之證，氣必逆上，痰隨氣上，停留壅塞神昏暈倒。風痰竄絡，氣血不暢，則見舌強不語，口眼渦斜，半身不遂"。《景嶽全書，厥氣篇》說:"氣血並走於上，則陷於下，而神氣無根，是既陰陽離絕之侯，故致厥脫易暴死，復反者輕，不反者甚，此證是入所謂卒倒暴僕中風,亦既痰火上壅之中風"。舌脈皆屬於肝陽亢盛之象.

本證的治療原則：平肝潛陽,熄風開竅

常用藥物：

平肝藥;天麻、鉤藤、殭蠶、菊花、青箱子、夏枯草。

熄風藥; 鉤藤、殭蠶、地龍、全蠍、蜈蚣、羚羊角。

潛陽藥;龍骨、牡蠣、石決明、磁石。

開竅藥;石菖蒲、蘇合香、麝香。

本證常用方藥：天麻鉤藤飲加減,天麻、石決明、杜仲、川牛膝、桑寄生、夜交藤、青黛、茯神、益母草。

加減法：眩暈重者加磁石、決明子；痰多加半夏、膽南星；抽搐加殭蠶、地龍、全蠍；昏迷加菖蒲、鬱金、蘇合香；肢體麻木加雞血藤、當歸。

(六) 陰虛陽亢(肝陽上亢)

陰虛陽亢腎為本,

陰不制陽頭髮昏。

耳鳴眩暈口乾燥,

脈象弦數舌紅審。

兩目乾澀肢麻顫,

滋陰潛陽杞菊飲。

[註釋]

陰虛陽亢是指腎陰不足,腎水不能涵養肝木，則肝陽偏亢,而出現頭髮沉昏，耳鳴，眩暈，口乾咽燥，舌紅少津，脈弦細，兩目乾澀，肢體麻振顫。治則：滋陰潛陽。可選用杞菊地黃東加味。

[按語]

本證包括現代醫學的高血壓、腦動脈硬化、神經官能症、眼科疾患具有其症候者。

本證的病因是腎陰不足,腎水不能滋養肝木,使肝陽偏亢,導致本證。

本證的臨床表現是頭痛頭脹,眩暈，耳鳴耳聾,口燥咽乾, 兩目乾澀，肢體震顫，舌紅少津，脈弦細數,或見手足心熱,面部烘熱,顴紅腰膝痠軟,少寐多夢。

本證的病機是：肝陽上亢,迫使氣血充盈於上,故頭痛,頭脹,頭暈；陰液不足，則口乾咽燥，肝開竅於目，肝陰不足，傷及肝血，血不養目，故兩目乾澀，陰虛內熱故面部紅熱，顴紅，手足心熱，腎陰不足，腎陰不能充盈於耳，則耳鳴耳聾，腎陰不足，腦失充盈，致使失眠健忘，肝血不足，不能濡養筋脈，故肢麻震顫，舌紅少津，脈弦有力，亦為陰虛陽亢之證。

本證的治療原則：滋陰潛陽。

常用藥物：

滋肝腎之陰：枸杞子、熟地、玄蔘、首烏、山芋肉、龜板、鱉甲。

平肝潛陽：天麻、鉤藤、石決明、菊花、夏枯草、龍骨、牡蠣。

方劑：杞菊地黃東加減：枸杞子、熟地、茯苓、澤瀉、丹皮、菊花、牛膝、桑寄生、甘草。

加減法：兩目乾澀加草決明、青箱子、夜明砂；口乾咽燥加麥冬、石斛；肢體麻木加雞血藤、當歸、殭蠶、地龍；耳聾耳鳴加龍膽草。

（七） 肝火上炎

肝火上炎化火說，

口苦咳血尿黃灼。

頭暈耳鳴面赤渴，

脅痛易怒本為火。

苔黃脈弦見紅舌，

清肝瀉火龍薈歌。

[註釋]

肝火上炎是由於肝氣鬱結，氣鬱化火所致。故有"氣有餘便是火"之說。其證見：頭眩，口苦，咳血，尿黃，耳鳴，面赤，口渴，苔黃，脈弦數，舌質紅。治則：清肝瀉火。方劑可用當歸龍薈丸。

[按語]

本證見於現代醫學的高血壓，更年期綜合症，上消化道出血，衄血。眼科，耳科疾患具有其症候者。

本證的病因：肝火上炎，是由於肝氣鬱結，氣鬱化火所致，或因過嗜菸酒，肥甘之品蘊熱化火所致。

本證的臨床表現：頭脹痛，眩暈，面赤目紅，急燥易怒，口苦咽乾，胸脅脹痛，灼痛、耳鳴耳聾、尿黃、便祕、或吐血、衄血，舌紅苔黃，脈弦數。

本證的病機是：氣鬱化火，火性上炎，肝火上攻頭目，故頭脹痛"諸風掉眩皆屬於肝"肝火上炎則眩暈，肝開竅於目，肝火上攻則面紅目赤，肝火上炎則口苦咽乾，肝在志為怒，肝火旺盛故急燥易怒，肝火內盛肝脈被灼，故脅肋灼痛，肝火循經上壅於耳，故耳鳴、耳聾；其特點嗚聲如潮，按之不減；肝火灼傷血絡吐血，衄血；尿黃、便祕、脈弦數、均為肝火內盛之象。

本證治療原則：清肝瀉火。

常用藥物：

清肝熱藥；桑葉、菊花、青葙子、決明子、夏枯草。

清肝瀉火；龍膽草、山梔子、黃芩、蘆薈。

方劑：當歸蘆薈丸加減當歸、龍膽草、蘆薈、黃連、大黃、黃芩、山梔子、青黛、木香。

加減法：頭暈加石決明、牡蠣、牛膝,吐血、衄血、加丹皮、小薊、白茅根、白芨、目赤加青葙子、夜明砂

（八） 血虛生風

血虛生風不養體，

手臂發麻牙關閉。

頭目昏眩脈弦細，

視物不清莫忘記。

養血熄風養筋脈，

三甲復脈治血虛。

[註釋]

血虛生風是指肝血不足，不能濡養筋脈，肌肉所致，故可出現手臂發麻，牙關緊閉，頭目眩暈，脈弦細，視物不清。治則：養血熄風。方劑可用三甲復脈東加減。

[按語]

本證見於腦血管疾患，眼科疾患，或其他疾病中具有其症候者。

本證的病機：久病傷血，導致肝血虧虛，血虛生風，或因熱病後期；或肝氣鬱結，氣鬱化火，火灼陰液，使肝血不足。

本證的臨床表現：頭暈目眩，視物模糊，面色萎黃，經常手臂發麻，或突然抽搐，牙關緊閉，脈弦細，舌淡少苔。

本證的病機：肝血虛衰，血不養肝，故頭暈目眩，肝開竅於目，肝血不足則視物模糊，視物模糊是肝血不足的特徵。面色萎黃為血虛，血虛不能養筋脈則肢體抽搐，張景嶽說："陰虛血少之輩，不能濡養筋脈，以致抽攣僵仆之"。舌脈乃為血虛之象。

本證的治療原則：養血熄風。

常用藥物：

養肝血：熟地、首烏、白芍、當歸、桑椹子、桂圓肉。

熄肝風：天麻、全蠍、蜈蚣、蟬蛻。

本證的常用方劑：三甲復脈東加減：牡蠣、鱉甲、龜板、甘草、生地、白芍、麥冬、阿膠、火麻仁。

加減法：視物不清加當歸、雞血藤、青葙子、菊花；抽搐加全蟲，蜈蚣。