黃芩湯:黃芩三兩,芍藥、甘草各二兩,棗十二枚,此方為“醫聖”張仲景所創制,最早是用來治療二陽合病所引起的下利證,原文曰: “太陽與少陽合病, 自下利者, 與黃芩湯, 若嘔者,黃芩加半夏生薑湯主之。”而醫家汪昂則稱其為:“萬世治痢之祖方”,並編有湯頭歌訣一首雲:仲景用芩甘芍並,二陽合利加棗烹;此方遂為治痢祖,後人加味或更名。再加生薑與半夏,前症兼嘔此能平;單用芍藥與甘草,散逆止痛能和營。
《傷寒論》原文中雖然說黃芩湯是屬於“太陽與少陽合病”,但我認為其病機仍是以邪熱鬱於少陽為主,即傷寒入裡化熱,欲變為三陽證,而本方所治即為邪氣將傳或已傳入少陽。少陽有邪,則膽氣鬱而不疏,最易橫犯胃腸,上逆於胃則嘔吐,下迫於腸則下利。又因為少陽疏洩不利,氣機不暢,所以下利往往兼有大便不爽,下重難通,肛門灼熱等證。
因陽邪入裡,故仲景以黃芩徹其熱,芍藥苦酸,能益陰柔肝,以制少陽木氣之橫逆。二藥相合,是治療熱性下利的主藥。此外又用甘草、大棗和其太陰,防其進一步傳變。
古代的“利”和“痢”不同,利,瀉洩也;痢,滯下也。黃芩湯本是治傷寒下利,再加生薑與半夏,名黃芩加半夏生薑湯,而《活法機要》用此治痢,更名為黃芩芍藥湯;張潔古治痢則加木香、檳榔、大黃、黃連、當歸、官桂,名曰芍藥湯,這些皆為後人對仲景此方的加減運用和變化。
仲景用黃芩湯,已無醫案考證。現附劉渡舟現代熱利醫案一則:王××,男,28歲。初夏迎風取爽受涼後,病頭痛而身熱,經治表證已解,但出現大便下痢,肛門灼熱,每日四五次,伴腹中疼痛,裡急後重及口苦、噁心等證。脈弦數而滑,舌苔黃白相雜。此屬少陽經熱內注於胃腸,以致腑氣不和。故用黃芩10g 白芍10g 大棗7枚 炙甘草6g 半夏10g 生薑10g。服藥三劑而愈。
此外呢,此方還被溫病學界所廣泛重視,詳細說來,最早是被葉天士所提及的,其代表《幼科要咯》說到:“春溫皆冬季伏邪”。又說:“春溫一證,由冬令收藏未固,昔人以冬寒內伏,藏於少陰,入春發於少陽,以春木內應肝膽也。寒邪深伏,已經化熱,昔賢以黃芩湯為主方,苦寒直清裡熱,熱伏於陰,苦味堅陰,乃正治也。知溫邪忌散,不與暴感門同法。若因外邪先受,引動在裡伏熱。必先辛涼以解新邪(蔥豉湯),繼進苦寒以清裡熱(即黃芩湯)。況熱乃無形之氣,時醫多用消滯,攻治有形(飛按:即食積,小兒科多用),胃汁先涸,陰液劫盡者多矣。”
葉氏精於兒科,是以兒科起家,對於《幼科要略》全文,就連曾批判過葉氏的醫家徐靈胎也大加讚賞到:“此卷和平精切,字字金玉,可法可傳。得古人之真詮而融化之,不愧名家” 。而對於開篇此段話,徐洄溪更是言曰∶“皆正論也”。所以兩位醫家的經驗告訴我們,黃芩湯確實是治春溫之主方,那何為春溫呢?
可能沒學溫病的人不太瞭解,我們所謂的溫病有自外而感的,也有自內而發的,自外而感的根據四個季節的不同有風溫、暑溼、秋燥、冬溫之分,由內而發的就是伏氣溫病,又叫伏邪溫病。
所謂的伏氣溫病就是某種條件下(如夏熱、冬寒等)感邪後,由於人的體質較弱,邪氣不能被消滅或排除,也不能應期發病,而是隱藏在體內的某些部位,在一定條件下保持整體的“平衡”,使邪氣伏藏待機,這種潛伏於體內的邪氣被稱為“伏氣”或“伏邪”,到了內外環境條件有利於毒邪時,或“伏氣”自內而發,或“伏氣”為時令之邪所誘發,邪毒暴張,干擾或破壞了體內正常生理狀態而發病。
伏氣溫病聽著複雜,其實內容不多,包括有春溫、伏暑和溫毒幾個。其中的春溫就是因為春天來了,潛在人身體內部的陽氣會漸漸的透發出來,當然浮潛了一個冬天的溫邪也會跟著從內部釋放,因為這個邪氣不是自外而感的,所以我們叫春溫(春天自外而入的叫風溫,易混淆),造成春溫發生的主要有以下幾個重要因素:
《內經》言“冬不藏精,春必病溫”,關於冬不藏精的原因,成年人都知道。如王叔和在《傷寒例》中指出:“中而即病者,名曰傷寒;不即病,寒毒藏於肌膚,至春變為溫病。”並精闢地指出:“寒邪之內伏者,必因腎氣之虛而入,故其伏也每在少陰。”那麼感受春溫的原因只有房勞內傷所導致的精不藏嗎?未必!對於此話吳鞠通認為:“不藏精三字須活看,不專主房勞說,一切人事之能搖動其精者皆是,即冬日天氣應寒而陽不潛藏,如春日之發洩,甚至桃李反花之類亦是。”
那是否又只有成年人才會發生春溫?也未必,王孟英言:“藏於精者,春不病溫,小兒之多溫病何耶?良以冬暖而失閉藏耳!夫冬豈年年皆暖歟?因父母以姑息為心,惟恐其凍,往往衣被過濃,甚則戕之以裘帛(富家兒多夭者,半由此也),雖天令潛藏,而真氣已暗為發洩矣。溫病之多,不亦宜乎。此理不但幼科不知,即先賢亦從未道及也。”所以導致春溫的原因有很多,成人小兒皆可發病,當然伏邪潛藏的時間長短不定,引動的因素有很多種,發病的嚴重程度和流行性也跟每年的五運六氣相關,具體是怎麼個推算方法,估計真正知道的不多。
在治療上,我們在這裡又可以接上了之前葉天士所說的那些話了。黃芩湯可以治療膽熱下利,但換個思路想想,以黃芩、白芍之清裡熱為主藥,白芍大棗安虛人之柔弱,更配以辛散之生薑,清洩中不無透意,故春季伏氣溫病之不宜用辛溫辛涼表散者,有時徑可取原方而用之。比如《未刻本葉氏醫案》中這則:“先寒後熱,是屬伏邪,體質陰弱,未宜發表。伏邪者,乘虛伏於裡也。當從裡越之,春溫篇中有黃芩湯可用”。
當然葉氏運用經方,更多的還是加減而來的,奇情妙趣,滿紙靈光,充滿著變化之美。如《臨證指南醫案·暑》中此案:“王,身熱自汗,腹痛,大小便不利,脈虛,右大左小。暑熱內閉,擬和表裡法。薄荷,枳實,黃芩,白芍,竹葉心,黑山梔,通草,甘草”。
按:溫為熱之漸,暑為熱之極。伏溫發於夏至前為溫病(即春溫),發於夏至後為暑病(即夏熱),此二病雖發病時間上有不同,但伏溫內發之病機則不異,故治暑病葉氏有時亦用黃芩湯,但葉氏認為“暑必挾溼”,故又每與竹葉、通草等化溼品合用。
本案以梔子配芩、芍,旨在加強清熱之力量。前人說,治暑之法,清心利小便最好。本案之用竹葉心、通草,即含此意,其與前三味相合,有解暑化溼,清熱利水之作用,此實為本方之主藥。治暑熱內閉,宜涼散不宜溫散,然黃芩湯原方之生薑性溫,故葉氏代之以薄荷,但因病本有汗,故徐靈胎批註說“有汗不宜用此”。究葉氏用意,似遵“暑當與汗皆出,勿止”之經旨。由此觀出,葉氏實乃善用黃芩湯之人也。