眩暈
眩暈是由於情志、飲食內傷、體虛久病、失血勞倦及外傷、手術等病因，引起風、火、痰、瘀上擾清空或精虧血少，清竅失養為基本病機，以頭暈、眼花為主要臨床表現的一類病證。眩即眼花，暈是頭暈，兩者常同時並見，故統稱為“眩暈”，其輕者閉目可止，重者如坐車船，旋轉不定，不能站立，或伴有噁心、嘔吐、汗出、面色蒼白等症狀。
眩暈為臨床常見病證，多見於中老年人，亦可發於青年人。本病可反覆發作，妨礙正常工作及生活，嚴重者可發展為中風、厥證或脫證而危及生命。臨床上用中醫中藥防治眩暈，對控制眩暈的發生、發展具有較好療效。
眩暈病證，歷代醫籍記載頗多。《內經》對其涉及臟腑、病性歸屬方面均有記述，如《素問·至真要大論》認為：“諸風掉眩，皆屬於肝”，指出眩暈與肝關係密切。《靈樞，衛氣》認為“上虛則眩”，《靈樞·口問》說：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”，《靈樞·海論》認為“腦為髓海”，而“髓海不足，則腦轉耳鳴”，認為眩暈一病以虛為主。漢代張仲景認為痰飲是眩暈發病的原因之一，為後世“無痰不作眩”的論述提供了理論基礎，並且用澤瀉湯及小半夏加茯苓湯治療眩暈。宋代以後，進一步豐富了對眩暈的認識。嚴用和《重訂嚴氏濟生方·眩暈門》中指出：“所謂眩暈者，眼花屋轉，起則眩倒是也，由此觀之，六淫外感，七情內傷，皆能導致”，第一次提出外感六淫和七情內傷致眩說，補前人之未備，但外感風、寒、暑、溼致眩暈，實為外感病的一個症狀，而非主要證候。元代朱丹溪倡導痰火致眩學說，《丹溪心法·頭眩》說：“頭眩，痰挾氣虛併火，治痰為主，挾補氣藥及降火藥。無痰不作眩，痰因火動，又有溼痰者，有火痰者。”明代張景嶽在《內經》“上虛則眩”的理論基礎上，對下虛致眩作了詳盡論述，他在《景嶽全書·眩暈》中說：“頭眩雖屬上虛，然不能無涉於下。蓋上虛者，陽中之陽虛也；下虛者，陰中之陽虛也。陽中之陽虛者，宜治其氣，如四君子湯、……歸脾湯、補中益氣湯，……。陰中之陽虛者，宜補其精，如……左歸飲、右歸飲、四物湯之類是也。然伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根。所以凡治上虛者，猶當以兼補氣血為最，如大補元煎、十全大補湯諸補陰補陽等劑，俱當酌宜用之。”張氏從陰陽互根及人體是一有機整體的觀點，認識與治療眩暈，實是難能可貴，並認為眩暈的病因病機“虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳”。詳細論述了勞倦過度、飢飽失宜、嘔吐傷上、洩瀉傷下、大汗亡陽、晌目驚心、焦思不釋、被毆被辱氣奪等皆傷陽中之陽，吐血、衄血、便血、縱慾、崩淋等皆傷陰中之陽而致眩暈。秦景明在《症因脈治，眩暈總論》中認為陽氣虛是本病發病的主要病理環節。徐春甫《古今醫統·眩暈宜審三虛》認為：“肥人眩運，氣虛有痰；瘦人眩運，血虛有火；傷寒吐下後，必是陽虛。”龔廷賢《壽世保元·眩暈》集前賢之大成，對眩暈的病因、脈象都有詳細論述，並分證論治眩暈，如半夏白朮湯證（痰涎致眩）、補中益氣湯證（勞役致眩）、清離滋飲湯證（虛火致眩）、十全大補湯證（氣血兩虛致眩）等，至今仍值得臨床借鑑。至清代對本病的認識更加全面，直到形成了一套完整的理論體系。
本節主要討論由內傷引起的眩暈，外感眩暈不在本節討論範圍。西醫學中的高血壓、低血壓、低血糖、貧血、美尼爾氏綜合徵、腦動脈硬化、椎-基底動脈供血不足、神經衰弱等病，臨床表現以眩暈為主要症狀者，可參照本節辨證論。
【病因病機】
1．情志內傷素體陽盛，加之惱怒過度，肝陽上亢，陽升風動，發為眩暈；或因長期憂鬱惱怒，氣鬱化火，使肝陰暗耗，肝陽上亢，陽升風動，上擾清空，發為眩暈。
2，飲食不節，損傷脾胃，脾胃虛弱，氣血生化無源，清竅失養而作眩暈；或嗜酒肥甘，飢飽勞倦，傷於脾胃，健運失司，以致水谷不化精微，聚溼生痰，痰溼中阻，濁陰不降，引起眩暈。
3．外傷、手術頭部外傷或手術後，氣滯血瘀，痺阻清竅，發為眩暈。
4．體虛、久病、失血、勞倦過度腎為先天之本，藏精生髓，若先天不足，腎精不充，或者年老腎虧，或久病傷腎，或房勞過度，導致腎精虧虛，不能生髓，而腦為髓之海，髓海不足，上下俱虛，而發生眩暈。或腎陰素虧，肝失所養，以致肝陰不足，陰不制陽，肝陽上亢，發為眩暈。大病久病或失血之後，虛而不復，或勞倦過度，氣血衰少，氣血兩虛，氣虛則清陽不展，血虛則腦失所養，皆能發生眩暈。
本病病位在清竅，由氣血虧虛、腎精不足致腦髓空虛，清竅失養，或肝陽上亢、痰火上逆、瘀血阻竅而擾動清竅發生眩暈，與肝、脾、腎三髒關係密切。眩暈的病性以虛者居多，故張景嶽謂“虛者居其八九”，如肝腎陰虛、肝風內動，氣血虧虛、清竅失養，腎精虧虛、腦髓失充。眩暈實證多由痰濁阻遏，升降失常，痰火氣逆，上犯清竅，瘀血停著，痺阻清竅而成。眩暈的發病過程中，各種病因病機，可以相互影響，相互轉化，形成虛實夾雜；或陰損及陽，陰陽兩虛。肝風、痰火上擾清竅，進一步發展可上蒙清竅，阻滯經絡，而形成中風；或突發氣機逆亂，清竅暫閉或失養，而引起暈厥。
[真臨床表現]
本病的臨床表現特徵是頭暈與目眩，輕者僅眼花，頭重腳輕，或搖晃浮沉感，閉目即止；重則如坐車船，視物旋轉，甚則欲僕。或兼目澀耳鳴，少寐健忘，腰膝痠軟；或噁心嘔吐，面色蒼白，汗出肢冷等。發作間歇期長短不一，可為數月發作一次，亦有一月數次。常可有情志不舒的誘因，但也可突然起病，並可逐漸加重。眩暈若兼頭脹而痛，心煩易怒，肢麻震顫者。應警惕發生中風。正如清代李用粹《證治匯外·卷一·中風》所說：“平人手指麻木，不時眩暈，乃中風先兆，須預防之。”
【診斷】
1．頭暈目眩，視物旋轉，輕者閉目即止，重者如坐車船，甚則仆倒。
2．可伴有噁心嘔吐，眼球震顫，耳鳴耳聾，汗出，面色蒼白等。
3．多慢性起病，反覆發作，逐漸加重。也可見急性起病者。
4．查血紅蛋白、紅細胞計數、測血壓、作心電圖、頸椎X線攝片、頭部CT、MRI等項檢查，有助於明確診斷。
5．應注意排除顱內腫瘤、血液病等。
【鑑別診斷】
1，中風病中風病以卒然昏僕，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語；或不經昏僕，僅以歪斜不遂為特徵。中風昏僕與眩暈之仆倒相似，且眩暈可為中風病先兆，但眩暈患者無半身不遂、口舌歪斜及舌強語謇等表現。
2．厥證厥證以突然昏僕，不省人事，或伴有四肢厥冷為特點，發作後一般在短時間內逐漸甦醒，醒後無偏癱、失語、口舌歪斜等後遺症。嚴重者也可一厥不醒而死亡。眩暈發作嚴重者也可有眩暈欲倒的表現，但一般無昏迷不省人事的表現。
3．癇病癇病以突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，或口中如作豬羊叫聲，移時甦醒，醒後一如常人為特點。癇病昏僕與眩暈甚者之仆倒相似，且其發前多有眩暈、乏力、胸悶等先兆，發作日久常有神疲乏力、眩暈時作等症狀表現，故應與眩暈鑑別，其鑑別要點為癇病昏僕必有昏迷不省人事，且伴口吐涎沫，兩目上視，抽搐，豬羊叫聲等症狀。
【辨證論治】
辨證要點
1．辨臟腑眩暈病位雖在清竅，但與肝、脾、腎三髒功能失常關係密切。肝陰不足，肝鬱化火，均可導致肝陽上亢，其眩暈兼見頭脹痛，面潮紅等症狀。脾虛氣血生化乏源，眩暈兼有納呆，乏力，面色觥白等；脾失健運，痰溼中阻，眩暈兼見納呆，嘔惡，頭重，耳鳴等；腎精不足之眩暈，多兼腰痠腿軟，耳鳴如蟬等。，
2．辨虛實眩暈以虛證居多，挾痰挾火亦兼有之；一般新病多實，久病多虛，體壯者多實，體弱者多虛，嘔惡、面赤、頭脹痛者多實，體倦乏力、耳鳴如蟬者多虛；發作期多實，緩解期多虛。病久常虛中夾實，虛實夾雜。
3．辨體質面白而肥多為氣虛多痰，面黑而瘦多為血虛有火。
4．辨標本眩暈以肝腎陰虛、氣血不足為本，風、火、痰、瘀為標。其中陰虛多見咽乾口燥，五心煩熱，潮熱盜汗，舌紅少苔，脈弦細數；氣血不足則見神疲倦怠，面色不華，爪甲不榮，納差食少，舌淡嫩，脈細弱。標實又有風性主動，火性上炎，痰性粘滯，瘀性留著之不同，要注意辨別。
治療原則
眩暈的治療原則主要是補虛而瀉實，調整陰陽。虛證以腎精虧虛、氣血衰少居多，精虛者填精生髓，滋補肝腎；氣血虛者宜益氣養血，調補脾腎。實證則以潛陽、瀉火、化痰、逐瘀為主要治法。
分證論治
·肝陽上亢
症狀：眩暈耳鳴，頭痛且脹，遇勞、惱怒加重，肢麻震顫，失眠多夢，急躁易怒，舌紅苔黃，脈弦。
治法：平肝潛陽，滋養肝腎。
方藥；天麻鉤藤飲。
方中天麻、鉤藤、石決明乎肝熄風；黃芩、梔子清肝瀉火；益母草活血利水；牛膝引血下行，配合杜仲、桑寄生補益肝腎；茯神、夜交藤養血安神定志。全方共奏平肝潛陽，滋補肝腎之功。若見陰虛較盛，舌紅少苔，脈弦細數較為明顯者，可選生地、麥冬、玄蔘、何首烏、生白芍等滋補肝腎之陰。若肝陽化火，肝火亢盛，表現為眩暈、頭痛較甚，耳鳴、耳聾暴作，目赤，口苦，舌紅苔黃燥，脈弦數，可選用龍膽草、丹皮、菊花、夏枯草等清肝瀉火。便祕者可選加大黃、芒硝或當歸龍薈丸以通腑洩熱。眩暈劇烈，嘔惡，手足麻木或肌肉困動者，有肝陽化風之勢，尤其對中年以上者要注意是否有引發中風病的可能，應及時治療，可加珍珠母、生龍骨、生牡蠣等鎮肝熄風，必要時可加羚羊角以增強清熱熄風之力。
·肝火上炎
症狀：頭暈且痛，其勢較劇，目赤口苦，胸脅脹痛，煩躁易怒，寐少多夢，小便黃，大
便乾結，舌紅苔黃，脈弦數。
治法：清肝瀉火，清利溼熱。
方藥：龍膽瀉肝湯。
方用龍膽草、梔子、黃芩清肝瀉火；柴胡、甘草疏肝清熱調中；木通、澤瀉、車前子清利溼熱；生地、當歸滋陰養血。全方清肝瀉火利溼，清中有養，瀉中有補。若肝火擾動心神，失眠、煩躁者，加磁石、龍齒、珍珠母、琥珀，清肝熱且安神。肝火化風，肝風內動，肢體麻木、顫震，欲發中風病者，加全蠍、蜈蚣、地龍、殭蠶，平肝熄風，清熱止痙。
·痰濁上蒙
症狀：眩暈，頭重如蒙，視物旋轉，胸悶作惡，嘔吐痰涎，食少多寐，苔白膩，脈弦滑。
治法：燥溼祛痰，健脾和胃。
方藥：半夏白朮天麻湯。
方中二陳湯理氣調中，燥溼祛痰；配白朮補脾除溼，天麻養肝熄風；甘草、生薑、大棗健脾和胃，調和諸藥。頭暈頭脹，多寐，苔膩者，加藿香、佩蘭、石菖蒲等醒脾化溼開竅；嘔吐頻繁，加代赭石、竹茹和胃降逆止嘔；脘悶、納呆、腹脹者，加厚朴、白蔻仁、砂仁等理氣化溼健脾；耳鳴、重聽者，加蔥白、鬱金、石菖蒲等通陽開竅。
痰濁鬱而化熱，痰火上犯清竅，表現為眩暈，頭目脹痛，心煩口苦，渴不欲飲，苔黃膩，脈弦滑，用黃連溫膽湯清化痰熱。若素體陽虛，痰從寒化，痰飲內停，上犯清竅者，用苓桂術甘湯合澤瀉湯溫化痰飲。
·瘀血阻竅
症狀：眩暈頭痛，兼見健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鳴耳聾，面脣紫暗，舌瘀點或瘀斑，脈弦澀或細澀。
治法：活血化瘀，通竅活絡。
方藥：通竅活血湯。
方中用赤芍、川芎、桃仁、紅花活血化瘀通絡；麝香芳香走竄，開竅散結止痛，老蔥散結通陽，二者共呈開竅通陽之功；黃酒辛竄，以助血行；大棗甘溫益氣，緩和藥性，配合活血化瘀、通陽散結開竅之品，以防耗傷氣血。全方共呈活血化瘀、通竅活絡之功。若見神疲乏力，少氣自汗等氣虛證者，重用黃芪，以補氣固表，益氣行血；若兼有畏寒肢冷，感寒加重者，加附子、桂枝溫經活血；若天氣變化加重，或當風而發，可重用川芎，加防風、白芷、荊芥穗、天麻等理氣祛風之晶。
·氣血虧虛
症狀：頭暈目眩，動則加劇，遇勞則發，面色觥白，爪甲不榮，神疲乏力，心悸少寐，納差食少，便溏，舌淡苔薄白，脈細弱。
治法：補養氣血，健運脾胃。
方藥：歸脾湯。
方中黃芪、人蔘、白朮、當歸健脾益氣生血；龍眼肉、茯神、遠志、酸棗仁養心安神；木香理氣醒脾，使其補而不滯；甘草調和諸藥。全方有補養氣血，健運脾胃，養心安神之功效。若氣虛衛陽不固，自汗時出，易於感冒，重用黃芪，加防風、浮小麥益氣固表斂汗；脾虛溼盛，洩瀉或便溏者，加薏苡仁、澤瀉、炒扁豆，當歸炒用健脾利水；氣損及陽，兼見畏寒肢冷，腹中冷痛等陽虛症狀，加桂枝、乾薑溫中散寒；血虛較甚，面色觥白無華，加熟地、阿膠、紫河車粉·（沖服）等養血補血，並重用參芪以補氣生血。
若中氣不足，清陽不升，表現時時眩暈，氣短乏力，納差神疲，便溏下墜，脈象無力者，用補中益氣湯補中益氣，升清降濁。
·肝腎陰虛
症狀：眩暈久發不已，視力減退，兩目幹色恩澀，少寐健忘，心煩口乾，耳鳴，神疲乏力，腰痠膝軟，遺精，舌紅苔薄，脈弦細。
治法：滋養肝腎，養陰填精。
方藥：左歸丸。
方中熟地、山萸肉、山藥滋陰補腎；枸杞子、菟絲子補益肝腎，鹿角霜助腎氣，三者生精補髓，牛膝強腎益精，引藥人腎；龜板膠滋陰降火，補腎壯骨。全方共呈滋補肝腎，養陰填精之功效。若陰虛生內熱，表現咽乾口燥，五心煩熱，潮熱盜汗，舌紅，脈弦細數者，可加炙鱉甲、知母、青蒿等滋陰清熱；心腎不交，失眠、多夢、健忘者，加阿膠、雞子黃、酸棗仁、柏子仁等交通心腎，養心安神；若水不涵木，肝陽上亢者，可加清肝、平肝、鎮肝之晶，如龍膽草、柴胡、天麻等。
【轉歸預後】
本病以肝腎陰虛、氣血虧虛的虛證多見，由於陰虛無以制陽，或氣虛則生痰釀溼等，可因虛致實，而轉為本虛標實之證；另一方面，肝陽、肝火、痰濁、瘀血等實證日久，也可傷陰耗氣，而轉為虛實夾雜之證。中年以上眩暈由肝陽上擾、肝火上炎、瘀血阻竅眩暈者，由於腎氣漸衰，若肝腎之陰漸虧，而陽亢之勢日甚，陰虧陽亢，陽化風動，血隨氣逆，夾痰夾火，上蒙清竅，橫竄經絡，可形成中風病，輕則致殘，重則致命。
眩暈病情輕者，治療護理得當，預後多屬良好；病重經久不愈，發作頻繁，持續時間較長，嚴重影響工作和生活者，則難以根治。·
【預防與調攝】
保持心情開朗愉悅，飲食有節，注意養生保護陰精，有助於預防本病。
患者的病室應保持安靜、舒適，避免噪聲，光線柔和。保證充足的睡眠，注意勞逸結合。保持心情愉快，增強戰勝疾病的信心。飲食以清淡易消化為宜，多吃蔬菜、水果，忌菸酒、油膩、辛辣之品，少食海腥發物，虛證眩暈者可配合食療，加強營養。眩暈發作時應臥床休息，閉目養神，少作或不作旋轉、彎腰等動作，以免誘發或加重病情。重症病人要密切注意血壓、呼吸、神志、脈搏等情況，以便及時處理。
【結語】
本病病因多由情志、飲食所傷，以及失血、外傷、勞倦過度所致。其病位在清竅，由腦髓空虛、清竅失養及痰火、瘀血上犯清竅所致，與肝、脾、腎三髒功能失調有關，其發病以虛證居多。臨床上實證多見於眩暈發作期，以肝陽上亢、肝火上炎、痰濁上蒙、瘀血阻竅四型多見，分別以天麻鉤藤湯平肝潛陽，滋養肝腎；以龍膽瀉肝湯清肝瀉火，清利溼熱；以半夏白朮天麻湯燥溼祛痰，健脾和胃；以通竅活血湯活血化瘀，通竅活絡。虛證多見於緩解期，以氣血虧虛、肝腎陰虛兩型多見，分別以歸脾湯補養氣血，健運脾胃；以左歸丸滋養肝腎，養陰填精。由於眩暈在病理表現為虛證與實證的相互轉化，或虛實夾雜，故一般急者多偏實，可選用熄風潛陽、清火化痰、活血化瘀等法以治其標為主；緩者多偏虛，當用補養氣血、益腎、養肝、健脾等法以治其本為主。