頭痛
頭痛病是指由於外感與內傷，致使脈絡拘急或失養，清竅不利所引起的以頭部疼痛為主要臨床特徵的疾病。頭痛既是一種常見病證，也是一個常見症狀，可以發生於多種急慢性疾病過程中，有時亦是某些相關疾病加重或惡化的先兆。
本病近年來發病率呈上升趨勢，尤其偏頭痛，一般人群發病率達5％，流行病學調查表明，中國患病率為985．2／10萬，30歲以下發病者逐年增長，男女患病率之比約為1：4。相當數量的病人尤其久治不愈者，往往求治於中醫。
中國對頭痛病認識很早，在殷商甲骨文就有“疾首”的記載，《內經》稱本病為“腦風”、“首風”，《素問·風論》認為其病因乃外在風邪寒氣犯於頭腦而致。《素問·五臟生成》還提出“是以頭痛巔疾，下虛上實”的病機。漢·《傷寒論》在太陽病、陽明病、少陽病、厥陰病篇章中較詳細地論述了外感頭痛病的辨證論治。隋，《諸病源候論》已認識到“風痰相結，上衝於頭”可致頭痛。宋·《三因極一病證方論》對內傷頭痛已有較充分的認識，認為“有氣血食厥而疼者，有五臟氣鬱厥而疼者”。金元以後，對頭痛病的認識日臻完善。《東垣十書》指出外感與內傷均可引起頭痛，據病因和症狀不同而有傷寒頭痛、溼熱頭痛、偏頭痛、真頭痛＼氣虛頭痛、·血虛頭痛、氣血俱虛頭痛、厥逆頭痛等，還補充了太陰頭痛和少陰頭痛，從而為頭痛分經用藥創造了條件。《丹溪心法》認為頭痛多因痰與火。《普濟方》認為：“氣血俱虛，風邪傷於陽經，人於腦中，則令人頭痛。”明·《古今醫統大全·頭痛大法分內外之因》對頭痛病進行總結說：“頭痛自內而致者，氣血痰飲、五臟氣鬱之病，東垣論氣虛、血虛、痰厥頭痛之類是也；自外而致者，風寒暑溼之病，仲景傷寒、東垣六經之類是也。”另外，文獻有頭風之名，實際仍屬頭痛。正如《證治準繩·頭痛》所說：“醫書多分頭痛、頭風為二門，然一病也，但有新久去留之分耳。淺而近者名頭痛，其痛卒然而至，易於解散速安也；深而遠者為頭風，其痛作止不常，愈後遇觸復發也。皆當驗其邪所從來而治之。”
西醫學中的偏頭痛，還有國際上新分類的週期性偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛及慢性陣發性偏頭痛等，凡符合頭痛證候特徵者均可參考本節辨證論治。
【病因病機】
1．感受外邪多因起居不慎，坐臥當風，感受風寒溼熱等外邪上犯於頭，清陽之氣受阻，氣血不暢，阻遏絡道而發為頭痛。外邪中以風邪為主，因風為陽邪，“傷於風者，上先受之”，“巔高之上，唯風可到”。但“風為百病之長”、六淫之首，常挾寒、溼、熱邪上襲。
若風挾寒，寒為陰邪傷陽，清陽受阻，寒凝血滯，絡脈絀急而痛；若挾熱邪，風熱上炎，侵擾清空，氣血逆亂而痛；若挾溼邪，溼性粘滯，溼蒙清陽，頭為“清陽之府”，清陽不布，氣血不暢而疼痛。外邪所致頭痛，其病機如《醫碥·頭痛》所說：“六淫外邪，惟風寒溼三者最能鬱遏陽氣，火暑燥三者皆屬熱，受其熱則汗洩，非有風寒溼襲之，不為害也。然熱甚亦氣壅脈滿，而為痛矣。”
2．情志鬱怒長期精神緊張憂鬱，肝氣鬱結，肝失疏洩，絡脈失於條達拘急而頭痛；或平素性情暴逆，惱怒太過，氣鬱化火，日久肝陰被耗，肝陽失斂而上亢，氣壅脈滿，清陽受擾而頭痛。
3．飲食不節素嗜肥甘厚味，暴飲暴食，或勞傷脾胃，以致脾陽不振，脾不能運化轉輸水津，聚而痰溼內生，以致清陽不升，濁陰下降，清竅為痰溼所蒙；或痰阻腦脈，痰瘀痺阻，氣血不暢，均可致腦失清陽、精血之充，脈絡失養而痛。如丹溪所言“頭痛多主於痰”。飲食傷脾，氣血化生不足，氣血不足以充營腦海，亦為頭痛之病因病機。
4．內傷不足先天稟賦不足，或勞欲傷腎，陰精耗損，或年老氣血衰敗，或久病不愈，產後、失血之後，營血虧損，氣血不能上營於腦，髓海不充則可致頭痛。此外，外傷跌撲，或久病人絡則絡行不暢，血瘀氣滯，脈絡失養而易致頭痛。頭為神明之府，“諸陽之會”，“腦為髓海”，五臟精華之血，六腑清陽之氣皆能上注於頭，即頭與五臟六腑之陰精、陽氣密切相關，凡能影響臟腑之精血、陽氣的因素皆可成為頭痛的病因，歸納起來不外外感與內傷兩類。病位雖在頭，但與肝脾腎密切相關。風、火、痰、瘀、虛為致病之主要因素。邪阻脈絡，清竅不利；精血不足，腦失所養，為頭痛之基本病機。
【臨床表現】
患者自覺頭部包括前額、額顳、頂枕等部位疼痛，為本病的證候特徵。按部位中醫有在太陽、陽明、少陽，或在太陰、厥陰、少陰，或痛及全頭的不同，但以偏頭痛者居多。按頭痛的性質有掣痛、跳痛、灼痛、脹痛、重痛、頭痛如裂或空痛、隱痛、昏痛等。按頭痛發病方式，有突然發作，有緩慢而病。疼痛時間有持續疼痛，痛無休止，有痛勢綿綿，時作時止。根據病因，還有相應的伴發症狀。
【診斷】
1．以頭痛為主症，表現為前額、額顳、巔頂、頂枕部甚至全頭部疼痛，頭痛性質或為跳痛、刺痛、脹痛、昏痛、隱痛、空痛。可以突然發作，可以反覆發作。疼痛持續時間可以數分鐘、數小時、數天或數週不等。
2．有外感、內傷引起頭痛的因素，或有反覆發作的病史。
3．檢查血常規、測血壓、必要時做腦脊液、腦血流圖、腦電圖檢查，有條件時做經顱多普勒、顱腦CT和MRI檢查，有助於排除器質性疾病，明確診斷。
【鑑別診斷】
1．類中風 類小風病多見於45歲以上，眩暈反覆發作，頭痛突然加重時，常兼半身肢體活動不靈，或舌謇語澀。
2．真頭痛 真頭痛多呈突然劇烈頭痛，常表現為持續痛而陣發加重，甚至伴噴射樣嘔吐、肢厥、抽搐等：
【辨證論治】
辨證要點
1．辨外感內傷可根據起病方式、病程長短、疼痛性質等特點進行辨證。外感頭痛，一般發病較急，病勢較劇，多表現掣痛、跳痛、脹痛、重痛、痛無休止，每因外邪所致。內傷頭痛，一般起病緩慢，痛勢較緩，多表現隱痛、空痛、昏痛、痛勢悠悠，遇勞則劇，時作時止。
2．辨疼痛性質辨疼痛性質有助於分析病因。掣痛、跳痛多為陽亢、火熱所致；重痛多為痰溼；冷感而刺痛，為寒厥；刺痛固定，常為瘀血；痛而脹者，多為陽亢；隱痛綿綿或空痛者，多精血虧虛；痛而昏暈者，多氣血不足。
3．辨疼痛部位辨疼痛部位有助於分析病因及臟腑經絡。一般氣血、肝腎陰虛者，多以全頭作痛；陽亢者痛在枕部，多連頸肌；寒厥者痛在巔頂；肝火者痛在兩顳。就經絡而言，前部為陽明經，後部為太陽經，兩側為少陽經，巔頂為厥陰經。
4，辯誘發因素因勞倦而發，多為內傷，氣血陰精不足；因氣候變化而發，常為寒溼所致；因情志波動而加重，與肝火有關；因飲酒或暴食而加重，多為陽亢；外傷之後而痛，應屬瘀血。
治療原則
頭痛的治療“須分內外虛實”（《醫碥·頭痛》），外感所致屬實，治療當以祛邪活絡為主，視其邪氣性質之不同，分別採用祛風、散寒、化溼、清熱等法，外感以風為主，故強調風藥的使用。內傷所致多虛，治療以補虛為要，視其所虛，分別採用益氣升清、滋陰養血、益腎填精，若因風陽上亢則治以熄風潛陽，因痰瘀阻絡又當化痰活血為法。虛實夾雜，扶正祛邪並舉。
分證論治
『外感頭痛』
·風寒證
症狀：頭痛起病較急，其痛如破，痛連項背，惡風畏寒，口不渴，苔薄白，脈多浮緊。
治法：疏風散寒。
方藥：川芎茶調散。
方中川芎、羌活、白芷、細辛發散風寒，通絡止痛，其中川芎可行血中之氣，祛血中之風，上行頭目，為外感頭痛要藥；薄荷、荊芥、防風上行升散，助芎、羌、芷、辛疏風止痛；茶水調服，取其苦寒之性，協調諸風藥溫燥之性，共成疏風散寒，通絡止痛之功。
若鼻塞流清涕，加蒼耳、辛夷散寒通竅。項背強痛，加葛根疏風解肌。嘔惡苔膩，加藿香、半夏和胃降逆。巔頂痛加藁本祛風止痛，若巔頂痛甚，乾嘔，吐涎，甚則四肢厥冷，苔白，脈弦，為寒犯厥陰，治當溫散厥陰寒邪，方用吳茱萸東加半夏、藁本、川芎之類，以吳茱萸暖肝溫胃，人蔘、姜、棗助陽補土，使陰寒不得上千，全方協同以收溫散降逆之功。
·風熱證
症狀：起病急，頭呈脹痛，甚則頭痛如裂，發熱或惡風，口渴欲飲，面紅目赤，便祕溲黃，舌紅苔黃，脈浮數。
治法：疏風清熱。
方藥：芎芷石膏湯。
方中以川芎、白芷、菊花、石膏為主藥，以疏風清熱。川芎、白芷、羌活、藁本善止頭痛，但偏於辛溫，故伍以菊花、石膏校正其溫性，變辛溫為辛涼，疏風清熱而止頭痛。
應用時若風熱較甚者，可去羌活、藁本，改用黃芩、山梔、薄荷辛涼清解。發熱甚，加銀花、連翹清熱解毒。若熱盛津傷，症見舌紅少津，可加知母、石斛、花粉清熱生津。若大便祕結，口鼻生瘡，腑氣不通者，可合用黃連上清丸，苦寒降火，通腑洩熱。
·風溼證
症狀：頭痛如裹，肢體困重，胸悶納呆，小便不利，大便或溏，苔白膩，脈濡。
治法：祛風勝溼。
方藥：羌活勝溼湯。．
該方治溼氣在表，真頭痛頭重證。因溼邪在表，故以羌活、獨活、防風、川芎、藁本、蔓荊子等祛風以勝溼，溼去表解，清陽之氣得布，則頭痛身困可解；甘草助諸藥辛甘發散，並調和諸藥。若溼濁中阻，症見胸悶納呆、便溏，可加蒼朮、厚朴、陳皮等燥溼寬中。若噁心嘔吐者，可加生薑、半夏、藿香等芳香化濁，降逆止嘔。若見身熱汗出不暢，胸悶口渴者，為暑溼所致，宜清暑化溼，用黃連香薷飲加藿香、佩蘭等。
『內傷頭痛』
·肝陽證
症狀：頭脹痛而眩，心煩易怒，面赤口苦，或兼耳鳴脅痛，夜眠不寧，舌紅苔薄黃，脈弦有力。
治法：乎肝潛陽。
方藥：天麻鉤藤飲。
本方重在乎肝潛陽熄風，對肝陽上亢，甚至肝風內動所致的頭痛證均可獲效。方用天麻、鉤藤、石決明以平肝潛陽；黃芩、山梔清肝火；牛膝、杜仲、桑寄生補肝腎；夜交藤、茯神養心安神b臨床應用時可再加龍骨、牡蠣以增強重鎮潛陽之力。若見肝腎陰虛，症見朝輕暮重，或遇勞加重，脈弦細，舌紅苔薄少津者，酌加生地、何首烏、女貞子、枸杞子、旱蓮草等滋養肝腎。若頭痛甚，口苦、脅痛，肝火偏旺者，加鬱金、龍膽草、夏枯草以清肝瀉火，火熱較甚，亦可用龍膽瀉肝湯清降肝火。
·腎虛證
症狀：頭痛而空，每兼眩暈耳鳴，腰膝痠軟，遺精，帶下，少寐健忘，舌紅少苔，脈沉細無力。
治法：滋陰補腎。
方藥：大補元煎。
本方重在滋補腎陰，以熟地、山茱萸、山藥、枸杞子滋補肝腎之陰；人蔘、當歸氣血雙補；杜仲益腎強腰。腰膝痠軟，可加續斷、懷牛膝以壯腰膝。遺精、帶下，加蓮鬚、芡實、金櫻子收斂固澀。待病情好轉，可常服杞菊地黃丸或六味地黃丸補腎陰、潛肝陽以鞏固療效。
若頭痛畏寒，面白，四肢不溫，舌淡，脈沉細而緩，證屬腎陽不足，可用右歸丸溫補腎陽，填精補髓。若兼見外感寒邪者，可投麻黃附子細辛湯散寒溫裡，表裡兼治。
·氣血虛證
症狀：頭痛而暈，遇勞加重，面色少華，心悸不寧，自汗，氣短，畏風，神疲乏力，舌淡苔薄白，脈沉細而弱。
治法：氣血雙補。
方藥：八珍湯。
方中以四君健脾補中而益氣，又以四物補腎而養血。當加菊花、蔓荊子入肝經，清頭明目以治標，標本俱治，可提高療效。
·痰濁證
症狀：頭痛昏蒙，胸脘滿悶，嘔惡痰涎，苔白膩，或舌胖大有齒痕，脈滑或弦滑。
治法：健脾化痰，降逆止痛。
方藥：半夏白朮天麻湯。
本方具有健脾化痰，降逆止嘔，平肝熄風之功。以半夏、生白朮、茯苓、陳皮、生薑健脾化痰、降逆止嘔，令痰濁去則清陽升而頭痛減；天麻平肝熄風，為治頭痛、眩暈之要藥。
並可加厚朴、蔓荊子、白蒺藜運脾燥溼，祛風止痛。若痰鬱化熱顯著者，可加竹茹、枳實、黃芩清熱燥溼。
·瘀血證
症狀：頭痛經久不愈，其痛如刺，入夜尤甚，固定不移，或頭部有外傷史，舌紫或有瘀斑、瘀點，苔薄白，脈沉細或細澀。
治法：活血通竅止痛。
方藥：通竅活血湯。
方藥麝香、生薑、蔥白溫通竅絡；桃仁、紅花、川芎、赤芍活血化瘀；大棗一味甘緩扶正，防化瘀傷正。可酌加鬱金、菖蒲、細辛、白芷以理氣宣竅，溫經通絡。頭痛甚者，可加全蠍、蜈蚣、地鱉蟲等蟲類藥以收逐風邪，活絡止痛。久病氣血不足，可加黃芪、當歸以助活絡化瘀之力。
治療上述各證，均可根據經絡循行在相應的方藥中加入引經藥，能顯著地提高療效。一般太陽頭痛選加羌活、防風；陽明頭痛選加白芷、葛根；少陽頭痛選用川芎、柴胡；太陰頭痛選用蒼朮；少陰頭痛選用細辛；厥陰頭痛選用吳茱萸、藁本等。
此外，臨床可見頭痛如雷鳴，頭面起核或憎寒壯熱，名曰“雷頭風”，多為溼熱毒邪上衝，擾亂清竅所致，可用清震東加薄荷、黃芩、黃連、板藍根、殭蠶等以清宣升散、除溼解毒治之。
還有偏頭風，又稱偏頭痛，其病暴發，痛勢甚劇，或左或右，或連及眼、齒，痛止如常人，不定期地反覆發作，此多肝經風火所致，治宜乎肝熄風為主，可用天麻鉤藤飲或羚角鉤藤湯治之。
【轉歸預後】
轉歸有證候間的轉歸和疾病間的轉歸。證候間的轉歸，如外感頭痛未及時根治，日久耗傷正氣可轉為內傷頭痛；內傷頭痛之人再次感邪，也可併發外感頭痛。風寒證或風溼證，邪氣鬱遏化熱，也可成為風熱證；腎虛證水不涵木，可轉化肝陽證；肝陽證化火傷陰可轉化為腎虛證；痰濁證因痰阻血脈，可轉化為痰瘀阻痺證。疾病間的轉歸，如肝陽頭痛日久，可轉歸或併發為眩暈、目盲、中風等病。
頭痛的預後有較大差異，外感頭痛，治療較易，預後良好。內傷頭痛，虛實夾雜，治療較難，只要辨證準確，精心治療，也可以使病情得到緩解，甚至治癒。若併發中風、心痛、嘔吐等則預後較差。
【預防與調攝】
頭痛的預防在於針對病因，如避免感受外邪，勿情志過激，慎勞倦、過食肥甘等以免引發頭痛。頭痛的急性發作期，應適當休息，不宜食用炸烤辛辣的厚味食品，以防生熱助火，有礙治療，同時限制菸酒。若患者精神緊張，情緒波動，可疏導勸慰以穩定情緒，適當保證環境安靜，有助緩解頭痛。
【結語】
頭痛的病因雖多，總不外外感與內傷兩類。外感以風邪為主，挾寒、挾熱、挾溼，其證屬實。內傷頭痛有虛有實，腎虛、氣虛、血虛頭痛屬虛，肝陽、痰濁、瘀血頭痛屬實，或虛實兼挾。故頭痛應辨內外虛實，治療亦相應採用補虛瀉實。外感頭痛以祛邪活絡為主，分辨兼挾之邪而分別祛風、散寒、化溼、清熱治之。內傷頭痛補虛為要，視其虛實性質，分別治以補腎、益氣、養血、化痰、祛瘀為治。在辨證基礎上，根據病變的臟腑經絡，選加引經藥效果較好，除服藥外還可配合鍼灸及外治法等，常可提高療效。