話題一：水在人體的平衡
水乃生命之源，是人類賴以生存和發展最重要的物質之一。我們每天通過喝水、進食從自然界攝取水分，經過腸道、肝臟吸收入體內，在體內發揮代謝作用，再從呼吸道、腎臟排出體外。那麼，看似簡單的一個過程究竟是怎樣完成的呢？人每天又是如何保持水平衡的呢？
首先來說說攝入。我們所接觸的所有食物幾乎都含有水分。飲用水、飲料、湯、牛奶當然都是比較直觀含水的物質，而且量也比較容易估算。喝的粥，也是水分比較多的食物，根據稀稠不同，含的水分量也有所不同，比如很清的粥，含水可達90%，而很稠的粥，含水可能不足50%。食用的水果，也含有大量的水分，一般的含水量都在80%以上，比如蘋果，含水量約84%，西瓜則含水92%。主食，比如米飯、麵條、饅頭，含水量也在40-50%。各類蔬菜含水量也各有不同，一般在70-95%左右。總的來說，一個健康成人每日正常飲食情況下，水攝入在1500-3000ml左右。另外，由於體內代謝作用，每天還會產生大約300-500ml水分，稱為內生水。
由於水是小分子物質，一般都自由通過我們體內的各種屏障，我們每天體內吸收的水量與攝入水量基本上相當。
再說說水分的排洩。說到排洩，我們第一能想到的就是腎臟-泌尿系統。沒錯，腎臟是我們主要的排水器管。人每天大約180L血液可以通過腎臟腎小球，從腎小管重吸收99%，因此每天平均可以排出大約1800ml的水分，根據人攝入水分不同，腎臟可以自我調節，每天排出大約1000-3000ml水分。另外我們暴露在外的面板每天還可以蒸發水分，呼吸道通過氣體可以帶出水分，腸道可以通過排便排出水分，加起來大約300-500ml水分可以從這些地方排出，稱為不顯性失水。
因此，我們每天通過飲食攝入1500-3500ml水分，再從腎臟、面板、呼吸道、腸道排出相當量的水分，維持著體內新陳代謝平衡。
話題二：CKD患者水狀態與危害
慢性腎功能不全（CKD）是中國常見病，總髮病率在10.8%，不同地區有所不同，但基本都在10%以上。根據腎小球濾過率水平，可以把CKD分為5期（CKD 1-5，詳見CKD章節），其中CKD5期又分為非透析期和透析期。由於腎臟具有較為強大的代償功能，而水又是小分子物質，能較好的通過腎小球濾過，因此在早期CKD，除了某些低蛋白血癥患者（腎炎、腎病綜合徵、系統性紅斑狼瘡等），多數情況下不會出現水瀦留，這也是多數CKD患者早期沒有症狀的原因之一。只有到了CKD晚期，如CKD5期，腎臟排水功能才會下降，到了CKD透析期，有些患者甚至完全無尿，如果這個時候沒有注意到飲水控制，患者就會出現水瀦留，進而表現出一系列症狀。
那麼，水瀦留會表現出來哪些症狀呢？有什麼危害呢？簡單來說，依據水瀦留程度不同表現也有所不同。輕度的水瀦留，機體可能還不會有表現，或者表現出來輕度的浮腫，比如足背，比如小腿，比如晨起眼瞼部分，還有些長期臥床患者在臀部、腰背部等。這些表現對患者來說會帶來困擾，但往往不會有嚴重的後果。如果水瀦留加重，水分在體內蓄積繼續增多，就會出現臟器腫脹，比如消化道水腫、腹腔積液、胸腔積液等，這個時候患者往往會出現噁心、嘔吐、食慾下降、胸悶等表現，臨床表現已經比較嚴重了。如果水瀦留繼續加重，患者多餘的水分會累積肺臟、中樞系統，相應的出現咳嗽、咯血、咯粉紅色泡沫痰、呼吸困難、血壓過高等心衰肺水腫表現，還會出現頭暈、意識障礙甚至昏迷等中樞水腫表現，這些症狀往往危及生命，需要臨床急救。
那麼，CKD患者會缺水嗎？由於CKD患者是腎臟功能下降，排水功能下降，一般來說不會出現缺水，只有少數情況下如CKD透析期，患者過於限制水攝入，而透析超濾沒有相應的減少，患者就會出現缺水。輕度缺水患者表現為容易疲勞，皮膚髮幹，嘴脣乾裂；嚴重缺水則表現出頭暈、頭痛，甚至出現血壓下降、休克等，可能危及生命。
由此可見，由於腎臟調節水功能下降，CKD患者容易出現水瀦留及不同程度的臨床表現，少數透析患者也會出現缺水錶現，維持CKD患者水平衡在CKD診治中非常重要。
話題三：如何評估水平衡
維持水平衡首先需要評估體內水平衡狀況。我們有幾個指標來評估體內水狀態，包括每日攝入水量、尿量、體重、體表面板狀況等。面板狀況比較容易評估，皮膚髮皺發乾往往提示缺水，皮膚髮亮浮腫提示水瀦留，但無法量化。攝入水量和尿量是比較直觀的資料，攝入水量是指24小時內攝入的所有水分量，包括飲食、喝湯、喝粥、吃水果、進食主食、蔬菜等等，尿量則指24小時尿液總量。這兩個資料一個代表攝入情況，一個代表排出情況，準確計量將會精確計算水分出入量，但兩者都需要耐心和細心，計量起來有一定難度。在透析患者，還需要增加一個透析超濾量，是指通過透析（血液透析或腹膜透析）超濾的水分量。體重是一個比較粗略但比較容易記錄的資料，是指每天同一時間同一狀態的體重情況。短期體重變化情況很大程度上可以代表水平衡狀況，短期體重增加往往代表攝入水分過多，體重減少則代表攝入水分減少，但還需要結合患者的實際情況而定。
簡單來說，面板狀況可以幫助我們初步判斷患者水平衡情況，體重變化可以幫助我們粗略估計患者水平衡狀況，而出入量計算則可以細化評估患者水平衡。
非透析患者：每日攝入量=每日攝入水分量+300-500ml；每日排出量=每日尿量+300-500ml；
血液透析患者：每日攝入量=每日攝入水分量+300-500ml；透析日每日排出量=每日尿量+超濾量+300-500ml；非透析日每日排出量=每日尿量+300-500ml；
腹膜透析患者：每日攝入量=每日攝入水分量+300-500ml；每日排出量=每日尿量+超濾量+300-500ml；
話題四：CKD5非透析期患者水管理
由於在CKD早期除了腎炎、腎病綜合徵等患者，多數不會出現水失衡，因此我們著重談談CKD晚期患者水狀態評估。CKD5期患者依據透析狀態不同我們把他分為CKD5非透析期、CKD5血液透析及CKD5腹膜透析。
對於CKD5非透析期患者，這個時期多數腎功能重度損傷，部分患者開始出現尿量較少，水瀦留，因此需要開始重視水管理。由於患者沒有開始腎臟替代治療，多數需依據個人情況調節。這個時候我們需要注意評估水分情況，測量體重、觀察面板情況可以粗略幫助評估水分是否過多，記錄每日攝入水量和尿量則幫助我們精確評估水分平衡狀況。一般而言，我們需要維持每日出入量平衡，即每日攝入量=尿量，依據前一日尿量估算第二日攝入水分量。比如每日尿量1000ml，第二天的攝入量一般不超過1200ml。由於人體每日需要排洩廢物，一定的尿量是必要的，至少應該大於500ml/天，最好在每天1000ml以上。如果尿量過少，每天幾百毫升，則需要前往醫院，請你的主治醫生幫忙，考慮應用一些利尿藥物改善。
話題五：透析患者水管理
血液透析患者由於每週兩到三次的血液透析，比較特殊。這類患者集中在一次透析超濾出2-3天的水分，而且透析間隔還有所不同。一週透析三次的患者，可以分為兩個隔一天透析和一個隔兩天透析兩種情況。一般而言我們需要維持血液透析患者體重穩定，透析間期體重增加不超過3Kg，還要注意血壓穩定。對於有尿的患者，水管理可以相對寬鬆一點，每日攝入水量=前一日尿量+透析超濾量/2（隔一天）或透析超濾量/3（隔兩天）。對於無尿的患者，水分管理需要更加嚴格，每日攝入水量=透析超濾量/2（隔一天）或透析超濾量/3（隔兩天）。如果尿量很少，體重的確難以控制，需要聯絡你的透析醫生，調整透析方案。
腹膜透析患者每日均行腹膜透析，因此相對來說估算較為簡單，每日排出量=尿量+超濾量，因此攝入量=前一日透析超濾量+尿量。但是，相對於血液透析而言，腹膜透析超濾量不穩定，而且不同模式超濾大為不同，需要密切監測每日超濾量，來定攝入計劃。當然體重也是個很好的指標。腹膜透析為居家透析，需要自己有序嚴格管理，也可以常聯絡透析中心的醫護人員，尋求幫助。
話題六：水鹽共同管理
CKD患者腎臟排水功能下降時相應地也會出現排鈉功能的下降，患者尿量減少後，攝入過多的水鹽，造成水鈉瀦留，引起血容量及體重增加、充血性的心力衰竭、高血壓等心血管併發症的發生。飲食過鹹會增加飲水量，鈉的過量攝入會增加腎臟的負擔，引起左心室肥厚、尿蛋白增加及動脈硬化等不良反應，增加高血壓、心血管疾病的發病率。因此CKD患者在管理水平衡的同時還需要嚴格控制鹽的攝入量，改變飲食習慣，制定三餐飲食計劃，限鹽限水。
多數CKD患者的飲食中的鹽攝入量應控制在3~5g/天，根據患者水腫及血壓水平進行調節，高血壓或水腫嚴重時鹽量控制在每天 2~3 g，少尿或無尿時鹽量控制在每天1~2 g。倡導患者及家屬低鹽飲食，改變飲食結構，儘量利用食物本身的味道,適當採用酸、甜等調味品代替鹽,適量增加蔥、姜、蒜的味道來減少鹽的用量。與家人分餐，做飯時先給患者盛出少鹽飲食，養成良好飲食習慣,減少外出就餐。制定合理的三餐飲食計劃，推薦以日記的形式詳細記錄三餐食物的內容及水鹽含量，保持每日攝入量與排出量相一致，定期監測血壓及尿量變化，防止攝入過量的水鹽導致容量負荷過重。
飲食營養作為慢性腎病治療的重要組成部分，被認定為是緩解慢性腎臟病的進展和症狀管理方面的重要舉措。水鹽管理是飲食營養中最重要的部分，患者及家屬了解水鹽過量攝入的危害性，能積極主動參與水鹽管理，可有效降低患者血壓及減輕水腫，平衡容量負荷狀態，預防心血管併發症的發生，對腎臟病患者治療和康復起到至關重要的作用。
量出而入，嚴格限鹽
艾軍
葉智明