話題一:水在人體的平衡
水乃生命之源,是人類賴以生存和發展最重要的物質之一。我們每天通過喝水、進食從自然界攝取水分,經過腸道、肝臟吸收入體內,在體內發揮代謝作用,再從呼吸道、腎臟排出體外。那麼,看似簡單的一個過程究竟是怎樣完成的呢?人每天又是如何保持水平衡的呢?
首先來說說攝入。我們所接觸的所有食物幾乎都含有水分。飲用水、飲料、湯、牛奶當然都是比較直觀含水的物質,而且量也比較容易估算。喝的粥,也是水分比較多的食物,根據稀稠不同,含的水分量也有所不同,比如很清的粥,含水可達90%,而很稠的粥,含水可能不足50%。食用的水果,也含有大量的水分,一般的含水量都在80%以上,比如蘋果,含水量約84%,西瓜則含水92%。主食,比如米飯、麵條、饅頭,含水量也在40-50%。各類蔬菜含水量也各有不同,一般在70-95%左右。總的來說,一個健康成人每日正常飲食情況下,水攝入在1500-3000ml左右。另外,由於體內代謝作用,每天還會產生大約300-500ml水分,稱為內生水。
由於水是小分子物質,一般都自由通過我們體內的各種屏障,我們每天體內吸收的水量與攝入水量基本上相當。
再說說水分的排洩。說到排洩,我們第一能想到的就是腎臟-泌尿系統。沒錯,腎臟是我們主要的排水器管。人每天大約180L血液可以通過腎臟腎小球,從腎小管重吸收99%,因此每天平均可以排出大約1800ml的水分,根據人攝入水分不同,腎臟可以自我調節,每天排出大約1000-3000ml水分。另外我們暴露在外的面板每天還可以蒸發水分,呼吸道通過氣體可以帶出水分,腸道可以通過排便排出水分,加起來大約300-500ml水分可以從這些地方排出,稱為不顯性失水。
因此,我們每天通過飲食攝入1500-3500ml水分,再從腎臟、面板、呼吸道、腸道排出相當量的水分,維持著體內新陳代謝平衡。
話題二:CKD患者水狀態與危害
慢性腎功能不全(CKD)是中國常見病,總髮病率在10.8%,不同地區有所不同,但基本都在10%以上。根據腎小球濾過率水平,可以把CKD分為5期(CKD 1-5,詳見CKD章節),其中CKD5期又分為非透析期和透析期。由於腎臟具有較為強大的代償功能,而水又是小分子物質,能較好的通過腎小球濾過,因此在早期CKD,除了某些低蛋白血癥患者(腎炎、腎病綜合徵、系統性紅斑狼瘡等),多數情況下不會出現水瀦留,這也是多數CKD患者早期沒有症狀的原因之一。只有到了CKD晚期,如CKD5期,腎臟排水功能才會下降,到了CKD透析期,有些患者甚至完全無尿,如果這個時候沒有注意到飲水控制,患者就會出現水瀦留,進而表現出一系列症狀。
那麼,水瀦留會表現出來哪些症狀呢?有什麼危害呢?簡單來說,依據水瀦留程度不同表現也有所不同。輕度的水瀦留,機體可能還不會有表現,或者表現出來輕度的浮腫,比如足背,比如小腿,比如晨起眼瞼部分,還有些長期臥床患者在臀部、腰背部等。這些表現對患者來說會帶來困擾,但往往不會有嚴重的後果。如果水瀦留加重,水分在體內蓄積繼續增多,就會出現臟器腫脹,比如消化道水腫、腹腔積液、胸腔積液等,這個時候患者往往會出現噁心、嘔吐、食慾下降、胸悶等表現,臨床表現已經比較嚴重了。如果水瀦留繼續加重,患者多餘的水分會累積肺臟、中樞系統,相應的出現咳嗽、咯血、咯粉紅色泡沫痰、呼吸困難、血壓過高等心衰肺水腫表現,還會出現頭暈、意識障礙甚至昏迷等中樞水腫表現,這些症狀往往危及生命,需要臨床急救。
那麼,CKD患者會缺水嗎?由於CKD患者是腎臟功能下降,排水功能下降,一般來說不會出現缺水,只有少數情況下如CKD透析期,患者過於限制水攝入,而透析超濾沒有相應的減少,患者就會出現缺水。輕度缺水患者表現為容易疲勞,皮膚髮幹,嘴脣乾裂;嚴重缺水則表現出頭暈、頭痛,甚至出現血壓下降、休克等,可能危及生命。
由此可見,由於腎臟調節水功能下降,CKD患者容易出現水瀦留及不同程度的臨床表現,少數透析患者也會出現缺水錶現,維持CKD患者水平衡在CKD診治中非常重要。
話題三:如何評估水平衡
維持水平衡首先需要評估體內水平衡狀況。我們有幾個指標來評估體內水狀態,包括每日攝入水量、尿量、體重、體表面板狀況等。面板狀況比較容易評估,皮膚髮皺發乾往往提示缺水,皮膚髮亮浮腫提示水瀦留,但無法量化。攝入水量和尿量是比較直觀的資料,攝入水量是指24小時內攝入的所有水分量,包括飲食、喝湯、喝粥、吃水果、進食主食、蔬菜等等,尿量則指24小時尿液總量。這兩個資料一個代表攝入情況,一個代表排出情況,準確計量將會精確計算水分出入量,但兩者都需要耐心和細心,計量起來有一定難度。在透析患者,還需要增加一個透析超濾量,是指通過透析(血液透析或腹膜透析)超濾的水分量。體重是一個比較粗略但比較容易記錄的資料,是指每天同一時間同一狀態的體重情況。短期體重變化情況很大程度上可以代表水平衡狀況,短期體重增加往往代表攝入水分過多,體重減少則代表攝入水分減少,但還需要結合患者的實際情況而定。
簡單來說,面板狀況可以幫助我們初步判斷患者水平衡情況,體重變化可以幫助我們粗略估計患者水平衡狀況,而出入量計算則可以細化評估患者水平衡。
非透析患者:每日攝入量=每日攝入水分量+300-500ml;每日排出量=每日尿量+300-500ml;
血液透析患者:每日攝入量=每日攝入水分量+300-500ml;透析日每日排出量=每日尿量+超濾量+300-500ml;非透析日每日排出量=每日尿量+300-500ml;
腹膜透析患者:每日攝入量=每日攝入水分量+300-500ml;每日排出量=每日尿量+超濾量+300-500ml;
話題四:CKD5非透析期患者水管理
由於在CKD早期除了腎炎、腎病綜合徵等患者,多數不會出現水失衡,因此我們著重談談CKD晚期患者水狀態評估。CKD5期患者依據透析狀態不同我們把他分為CKD5非透析期、CKD5血液透析及CKD5腹膜透析。
對於CKD5非透析期患者,這個時期多數腎功能重度損傷,部分患者開始出現尿量較少,水瀦留,因此需要開始重視水管理。由於患者沒有開始腎臟替代治療,多數需依據個人情況調節。這個時候我們需要注意評估水分情況,測量體重、觀察面板情況可以粗略幫助評估水分是否過多,記錄每日攝入水量和尿量則幫助我們精確評估水分平衡狀況。一般而言,我們需要維持每日出入量平衡,即每日攝入量=尿量,依據前一日尿量估算第二日攝入水分量。比如每日尿量1000ml,第二天的攝入量一般不超過1200ml。由於人體每日需要排洩廢物,一定的尿量是必要的,至少應該大於500ml/天,最好在每天1000ml以上。如果尿量過少,每天幾百毫升,則需要前往醫院,請你的主治醫生幫忙,考慮應用一些利尿藥物改善。
話題五:透析患者水管理
血液透析患者由於每週兩到三次的血液透析,比較特殊。這類患者集中在一次透析超濾出2-3天的水分,而且透析間隔還有所不同。一週透析三次的患者,可以分為兩個隔一天透析和一個隔兩天透析兩種情況。一般而言我們需要維持血液透析患者體重穩定,透析間期體重增加不超過3Kg,還要注意血壓穩定。對於有尿的患者,水管理可以相對寬鬆一點,每日攝入水量=前一日尿量+透析超濾量/2(隔一天)或透析超濾量/3(隔兩天)。對於無尿的患者,水分管理需要更加嚴格,每日攝入水量=透析超濾量/2(隔一天)或透析超濾量/3(隔兩天)。如果尿量很少,體重的確難以控制,需要聯絡你的透析醫生,調整透析方案。
腹膜透析患者每日均行腹膜透析,因此相對來說估算較為簡單,每日排出量=尿量+超濾量,因此攝入量=前一日透析超濾量+尿量。但是,相對於血液透析而言,腹膜透析超濾量不穩定,而且不同模式超濾大為不同,需要密切監測每日超濾量,來定攝入計劃。當然體重也是個很好的指標。腹膜透析為居家透析,需要自己有序嚴格管理,也可以常聯絡透析中心的醫護人員,尋求幫助。
話題六:水鹽共同管理
CKD患者腎臟排水功能下降時相應地也會出現排鈉功能的下降,患者尿量減少後,攝入過多的水鹽,造成水鈉瀦留,引起血容量及體重增加、充血性的心力衰竭、高血壓等心血管併發症的發生。飲食過鹹會增加飲水量,鈉的過量攝入會增加腎臟的負擔,引起左心室肥厚、尿蛋白增加及動脈硬化等不良反應,增加高血壓、心血管疾病的發病率。因此CKD患者在管理水平衡的同時還需要嚴格控制鹽的攝入量,改變飲食習慣,制定三餐飲食計劃,限鹽限水。
多數CKD患者的飲食中的鹽攝入量應控制在3~5g/天,根據患者水腫及血壓水平進行調節,高血壓或水腫嚴重時鹽量控制在每天 2~3 g,少尿或無尿時鹽量控制在每天1~2 g。倡導患者及家屬低鹽飲食,改變飲食結構,儘量利用食物本身的味道,適當採用酸、甜等調味品代替鹽,適量增加蔥、姜、蒜的味道來減少鹽的用量。與家人分餐,做飯時先給患者盛出少鹽飲食,養成良好飲食習慣,減少外出就餐。制定合理的三餐飲食計劃,推薦以日記的形式詳細記錄三餐食物的內容及水鹽含量,保持每日攝入量與排出量相一致,定期監測血壓及尿量變化,防止攝入過量的水鹽導致容量負荷過重。
飲食營養作為慢性腎病治療的重要組成部分,被認定為是緩解慢性腎臟病的進展和症狀管理方面的重要舉措。水鹽管理是飲食營養中最重要的部分,患者及家屬了解水鹽過量攝入的危害性,能積極主動參與水鹽管理,可有效降低患者血壓及減輕水腫,平衡容量負荷狀態,預防心血管併發症的發生,對腎臟病患者治療和康復起到至關重要的作用。
量出而入,嚴格限鹽
艾軍
葉智明