第04 講 問診的內容

第二節，問診的第二節。第一節，講問診的方法和意義。第二節，問診的內容。要問些什麼內容，我們教材都寫得很清楚了。

一個是一般情況，病歷的首頁上也登記了有的，就是包括姓名、性別、年齡、婚否、民族、職業、籍貫、工作單位、現在住址、發病時間等等，現在的病歷首頁上一般都有這些資料，有這些資料，我們要講的是這些資料，可能一般不會遺漏，那上面有這一項，你不填！你醫生不填，那當然不對。

那為什麼要填這些資料？它的目的是兩個，一個是便於聯絡或隨訪，對病人的診療負責，便於我們聯絡病人，隨訪病情，對病人的治療負責。第二個，獲得有關疾病的資料，為我們的診斷提供依據，透過這些情況，透過單位、職業、年齡、婚否等等這些情況，可以獲得有關病情的資料，這裡面可以提供一些病情的資料出來。

比如說他是個青壯年，一般來說患病多實證，說實證比較多，當然也要看羅，有的雖然年紀輕輕，但是身體很瘦弱，當然也不一定是實證羅，但常規說青壯年多實證，老年人多虛證。

癌症、胸痺、中風，或者冠心病、高血壓這一類的病，老年人比較多見一些，年齡，現在癌症也有年輕化的趨勢，冠心病也有年輕化的趨勢，但是畢竟它是老年人多一些，那麼這個年齡就提供了你一定的辨別依據。

再比如說，水痘、麻疹、頓咳，頓咳就是百日咳，這些病小孩子比較多，婦女有月經、帶下、妊娠、產育的疾病，男子有遺精、陽痿、早洩之類的疾病，這都和性別、年齡有關係。

經常從事水中作業的，比如說漁民、船伕，那恐怕得風溼病、關節痛這一類的病情比較多，比較多見。有一些礦山，得矽肺、鉛中毒、汞中毒等等，都和他的職業有關係。

高山病、地方性的甲狀腺腫、癭瘤、蠱蟲病、蠱蟲啊（就是）血吸蟲病、食道癌，河南有一個地方，紅旗渠那個地方，經常吃發酵了的那種玉米，發了酵的玉米，黴變了的，黴變了的還不是發酵的，經常吃那種粗糙乾糧，食道癌的發病率就比較高。

我們湖南還有，過去有這麼幾句話，叫做“船到郴州止，馬到郴州死，人到郴州打擺子”，打擺子知道嗎？打擺子，瘧疾。“船到郴州止”什麼意思？郴州在那時候是在湘江的最南邊、最源頭，實際上湘江是從廣西過來的，是廣西分過來的，但到郴州那個地方沒有船過去，沒有河流，所以“船到郴州止”；

“馬到郴州死”，郴州這地方都是高山，馬要爬那個山呀，當然現在有汽車了、有火車了，那爬山的馬都爬死了；“人到郴州打擺子”什麼意思呀？嶺南，靠近嶺南嘛，廣東的地方病最主要是什麼問題呀？就是瘧疾，打擺子，說明這個地方有它的地方病。

我們洞庭湖流域，長江的中下游，血吸蟲病很多，寡婦村，過去講，解放前叫寡婦村，現在寡婦村沒有了，但是血吸蟲病現在又發病率很高了，回升了，血吸蟲發病率很高。

所以地方病、地域這些問題，要了解這些職業、籍貫、工作單位、婚否、年齡、性別（有）什麼意義提供我們病情有關的意義。當然不是每個病人都一定能夠提供出來，（不是）每一項都能提供。哦，你現在性別是男的女的，能夠提供你是什麼病；你的年齡是多少歲，我說提供你什麼病，不是說每一項都能夠提供，但是有很多問題它確實透過這裡面就可以提供病情資料。

第二個是主訴。這是我們問診之中一個最重要的內容——主訴，什麼叫做主訴？主訴，我們把它特別強調一下，是病人就診時，病人就診的時候最感痛苦的症狀、體徵及其持續時間。強調了三個內容，一個是病人就診時，你現在看病的時候這個時間，不是講你一個月之前，三年之前，實際就是你這次來看病的這個時間，就診時。

第二個，最痛苦的症狀和體徵，症狀體徵可能有十個、八個、二十個，其中最痛苦的是什麼？強調的第二個因素。第三個，持續時間，一定後面帶了一個持續時間，你不是說頭痛，主訴是頭痛，頭痛就完了，一定有一個時間。所以強調三個：一個是就診時，第二個最痛苦的症狀體徵，第三個它的持續時間。這是什麼叫主訴。

比如我們舉個例子，發熱、咳嗽三天，發燒又咳嗽有三天了，加重一天。發熱、咳嗽是就診時最痛苦的症狀，並且時間規定很清楚，三天，加重了一天；上腹部陣發性的絞痛一天半，時間非常明確，一定要有時間；四肢關節遊走性的疼痛一個月。舉這個例子，可以舉很多的例子。就說一定是就診時最痛苦的和它的持續時間。

枳實

那為什麼要強調主訴？對主訴，要把它問好，因為主訴是主要矛盾，是病人說出來最主要的問題，最主要的矛盾，訴說的最痛苦的最主要的矛盾，那麼這個最痛苦的、最主要的矛盾提出來以後，就能夠估計疾病的範圍和它的類別、輕重緩急，為我們的檢查、詢問提供線索。

最痛苦的，它這個範圍在什麼地方，比如說我的四肢遊走疼痛，你真的是抓住了最痛苦的只是這個症狀，那你心裡面有點數了吧，大體這個問題還不太嚴重吧，一個月了，只是四肢關節遊走性的疼痛，應該說應該比較清楚。他是以發熱、咳嗽為主的，最痛苦的就是發熱和咳嗽，因此這個病位一般來說在肺，就能夠找到它的範圍、類別、病情的輕重緩急，為我們檢查、詢問提供線索，做到心中有數。

比如說一個病人，他是昏迷半天、昏迷兩個小時，或者抽筋抽了幾次，那這個病人已經知道這個病情很嚴重了是吧，病情很嚴重了。咳嗽反覆發作一年，那這個病情不嚴重，應該說是個慢性病，是個久病，所以透過詢問主訴，可以做到心中有數，抓住它的輕重緩急、範圍，（這是）它的意義。

我們對主訴的詢問有這樣幾個要求，一個要抓準主訴，主訴是不是準，一定要抓得準，不等於病人講的第一個症狀就是主訴，我們主訴最痛苦的只有一到三個，主訴只能寫一到三個，一個、兩個，一個是絕對的，二個（是）經常的，三個就不太常見了，最多隻能寫三個。你不能發熱、咳嗽、吐痰、胸悶、頭暈、食少、大便秘結，來它七八個主訴、五六個主訴，就抓不到主要矛盾了，所以一定是最主要的，只能夠一到三個。

這個主訴並不是病人講的第一個症狀。就是說“你哪不舒服呀？”“我沒有勁呀”，沒有勁就是疲乏，疲乏是不是主訴？他講的第一個症狀就是疲乏、疲倦，那你就不能說第一個症狀就等於是主訴，也可能是，也可能不是。因此主訴要透過整理分析，不等於病人講的第一個。

“你哪不舒服呀？”“我頭暈”，雖然他講了半天頭暈，只是個次要的，還有其他的很多問題，他睡覺就睡不好，長期地睡不好覺，主要是失眠，是晚上沒有睡好覺，早上有點頭暈，那是自然現象，那可能就不是頭暈是主要問題，那可能是失眠是主要問題，因此要透過整理以後才能夠確定。

這個準確不等於病人講的第一個，也甚至不等於病人講的就是主訴，“你哪不舒服呀？”“我得了糖尿病”，他的主訴，你問他是什麼，他第一個講他得的糖尿病，那你把糖尿病作主訴行不行？這不行，所以要經過整理、分析以後才能定。

比如現在有個病人，他說他有頭暈、容易出汗，還有心悸，還有胸部有些痛、疲倦乏力這樣一些表現，這麼多，到底其中哪一個是主訴，那就要問他你最感痛苦的是什麼？你感到這次來診病，主要要解決什麼問題？你自己感到最不舒服的地方？

假設病人是心悸和胸痛為主，那我們可以說這個病位可以定在心，是不是啊？那重點要從這方面去考慮，病人說他是以頭暈為主，有時候也有點心跳，那麼他頭暈為主，假設他是個高血壓，是個暈眩的話，那我們要從其他的方面來考慮，所以一定要整理分析以後才能確定。

第二個，突出四個要素，哪四個要素呢？部位、性質、程度、時間，它的準確的部位在什麼地方。比如說“我頭痛”，你頭痛，你是頭頸呢，是整個頭啊、是一邊啊、還是前額啊、後面等等，部位要定清楚。“

我腰痛”，腰痛是哪個地方痛呀？是中間、是背部，還是腰的兩邊等等，部位、性質、程度。程度怎麼樣？嘔吐，嘔吐有多少次呀？嘔了一次也是嘔吐，一天嘔十次、八次也是嘔吐。腹瀉，一天瀉二十次，正常的人一天一次，他一天拉兩次，它有個程度的問題。時間，什麼情況下出現？強調這些要素。

要做到問深、問透、問準、問清，一定要圍繞這個主訴把它問清楚，不要簡單的“頭痛”，“頭痛”兩個字，再沒有話問了。你頭痛發生在什麼部位？什麼時候痛？痛的程度怎麼樣？是一個什麼性質的疼痛？什麼情況下緩解？什麼情況下加重？你全身還伴有什麼其他的症狀？等等。要問深、問全、問準、問透。

第三個，不能用診斷術語。主訴，寫病歷的時候不能夠用診斷術語。如果是用的診斷術語，這個主訴通通都是錯誤的，比如說風寒犯肺證，他現在是惡寒發熱、頭痛、身痛、不出汗、打噴嚏，你跟他來一個主訴風寒犯肺，這是不對的吧；那麼一些咳嗽、出氣不贏、接氣不上啊，你跟他來一個肺氣虛，這是不對的吧。不能夠用診斷術語。

並且你，（病人）來診病，“你有什麼問題呀？”“唉呀，我檢查發現有癌症”，癌病，得了肝癌，得了一個胃癌，你把胃癌老老實實寫上去！不行，不能用診斷的術語，肝炎呀、高血壓呀等等，所以出現這種情況的時候，我們要學生一定要改過來。

也可以佈置學生出幾個錯誤的主訴，你跟我改過來，按照主訴怎麼記？給他幾個錯誤的東西，或者要他指明這個主訴錯在哪個地方？有的沒有記時間，有的沒有記部位，有的不是主要的痛苦等等。

第四個，持續時間要寫準，在前面已經講到了，四要素有一個時間，必須要有時間，經常發現就是不記時間，心驚、胸痛，完了，不記時間，那麼記了時間的，一定也要記它是反覆發作，還是什麼情況。比如說肝病三年，一個是用了病名，一個三年得肝病，不得了吧。

頭暈十年，這頭暈十年，它沒有停一下，天天都暈，不得了啊，所以應該是頭暈反覆發作，是不是啊，或者是陣發性地、間常性地發作。肝病應該是間常發作吧，為什麼叫做間呀，間者間常也，不是經常發作，可以加重之類的。年、月、日、時、有的要到分，大量的出血那是要多少分，抽搐等等，甚至到分，這是對主訴的要求，這樣一些。

第五個，簡明扼要，主訴，剛才講了，一個簡明扼要是（主述）最多隻能三個，主訴只能三個，寫的時候文字要簡明、詞要精煉，重點要突出，不是寫過程，整個寫下來主訴一般不超過二十個字，主訴要求不超過二十個字。

所以對主訴這一項非常要求重要，這是我們要教給學生的最重要的地方，一定要掌握的地方。透過主訴，當然是寫病歷，透過主訴，實際上就是要學生歸納他最主要的痛苦，要找準，圍繞這個最主要的痛苦去進行診查，這是第二點。

第三個內容，現病史。現病史是講的從起病到此次就診時疾病發生、發展及診治的經過。實際上這個話好像很容易理解，從起病到就診的時候這個（疾病）發生、發展的，診治的經過，好像很清楚，實際上並不那麼很清楚，為什麼沒有很清楚呢？

現病史，比如說我講一個人頭暈，頭暈經常發作，今天上午突然跌倒了，神志昏迷，喉中痰鳴，那麼說你這個現病史怎麼記呀？就診時從起病，從什麼時候起呀？從哪天哪月開始記起？所以這個就診時，它是根據什麼就診時呀？到此次就診時，從起病到此次就診時，是講的主訴講的那個就診時。

主訴講的，比如說剛才講的這個病人，如果他是頭暈反覆發作，經常性地發作，頭暈十年，暈倒、神志昏迷半天，那麼他的起病要從什麼時候開始起？現病是從什麼時候開始記呀？十年之前怎麼得的？從那個時候開始記？如果我的主訴是講的今天上午，因為生氣了以後，和別人吵了一架，突然昏倒了，神志不清楚了，那麼你這個現病是從什麼時候起呀？就是從今天上午開始。

所以是圍繞主訴來定的，這個現病史，主訴不是有個持續時間嗎？主述持續時間是講的五年，你就必須從五年之前那個地方講起；主訴是講的三天，你就只能講三天之前的情況，你就不要講五年之前還得過什麼病。

所以現病史的時間，是圍繞主訴所講的那個時間，主訴說的是三個月，你就要圍繞三個月來講，從三個月之前他怎麼開始，這個時候，從起病是講的這個起病，主訴所說的那個起病。如果說主訴講的反覆發作，間常性地發作，頭暈經常發作，頭暈十年，你寫的現病史只從今天上午寫起，那是錯誤的。

陳皮

它的具體內容，包括髮病情況，一個是發病的時間，具體時間你能夠記準確，比如說今天上午九點十分起的病，發病時間要記清楚，十年之前，那就是一九九三年冬季，你記不清時間了，或者冬季什麼的，你從那個時候（開始），當時的起病的緩急是突然起病、慢慢地起病，或者經過檢查發現什麼問題，血壓增高。

把這個起病情況的緩急，原因或者是誘因，當時有什麼原因沒有？我剛才講，他和別人上午吵了架，情緒的激動，或者是昨天受了寒，或者到別人家裡去喝酒，飲食不慎等等，能夠找到，能夠覺得，當時病人能夠覺得當時（是）什麼原因，為什麼會發病的，他能夠找到的原因，有的是原因，有的可能是誘因，不一定是真正的原因，但是他認為是和這個原因有關係，最初的病情的表現是什麼？這就是發病的情況。第一個。

第二個，這裡面還特別強調一下，小孩子容易患的疾病要列一下，因為原來問診內容裡面有一個問小兒，問小兒哩實際上是問的小兒的病史。問的小兒的病史，所以我們對於小孩子容易患病的原因，要注意詢問：是不是受了驚恐？是不是飲食不慎？是不是受了風寒？特別容易出現的原因。

第二個是病變過程，起病，當時起病了，起病了以後，通過了些什麼檢查？有目的、按時間順序地詢問，我是十年之前當時檢查有什麼問題，發現有什麼症狀，診斷了是什麼問題，什麼時候吃了什麼藥，當時這些症狀，哪些症狀緩解了，哪些症狀又加重了，又出現了什麼新的情況等等，再說發病的過程裡面有什麼規律沒有，有些十年，如果一年裡面記上十句話，恐怕也難記呀，十年就要記一百句話，那也夠記呀。

所以要有目的，看到、發現一些有規律性的對病情轉變的事，比如說前五年他的病情都是那麼穩定，沒有什麼新的變化，到了第六年開始出現了什麼問題，把這些規律性的東西，病變的過程寫清楚，第一。起病急、時間短的多實證，病久、反覆發作的多虛證、虛實夾雜證，瞭解這些情況，目的在這裡。

第三，診治經過，經過了哪些診斷和治療？效果怎麼樣？

第四個是現在症狀，這是一個非常重點的內容，現在症狀記在什麼內容裡面？記在現病史裡面，就是把前面那些問題都弄清楚了，你這個病從什麼時候開始，到什麼時候出現了什麼問題，然後再問你現在有什麼痛苦？

它本來也是病變過程，到現在（的）病變過程，但是我們中醫辨證是要當前階段的病位和病性，要辨這個東西，當前階段的主要痛苦，因此要把當前階段的症狀要仔細問清楚，這是問診的主要內容，也是中醫最具特色的內容，西醫沒有這一項，我們中醫最注重這一項。

第四個，既往史。或者叫作過去病史，既往史，過去病史。一個是既往的健康狀況，平素要問一個素體怎麼樣，“你平常身體怎麼樣呀？”“我平常身體很結實”，“我平常經常生病”，“我平常體質就很虛弱”，要把這個素體情況要弄清楚，這是一個要問清楚的。

第二個方面呢，這個素體有什麼好處呢？有的素體它和病情有關係，素體健壯的人，通常生病多實證，素體虛弱的人，容易得虛證，或者虛實夾雜證。比如，“我這個人素體就是有點火旺”，有的他自己知道“我是偏火”，“我這個人呀偏寒，特別怕冷”，素體陽虛的人，他就容易感寒，得寒溼的病；素體陰虛的病人，他容易得熱證，溫燥之邪容易進犯。

所以要了解既往的情況。第二個是既往患病的情況，得過一些什麼病？曾經得過什麼病？比如說痢疾、瘧疾、白喉、麻疹、痺病等等，得過什麼病？因為這些病可能有的就和現在的病有關係，我剛才講到，我們的既往史和現病史怎麼樣區別？現病史講主訴所講的這個病，主訴所說的。

比如剛才講到，他跌倒昏迷以後半身不遂，是一天，或者是半天、一個月，那麼你就只能講這一個月的情況，那麼一個月之前，他原來就有高血壓，他原來經常就有頭暈，那麼你那個情況要放到什麼地方去呢？就要放在他的既往史裡面去，所以原來他就有暈眩，就有血壓高，那麼現在他就出現了昏倒、昏迷，那麼這個既往史和現病史就有關係吧。

今天突然心絞痛，四肢厥冷，吃了硝酸甘油才緩解，如果你主訴只講了今天上午開始，或者昨天開始，主訴這個時間，那麼他原來有不有這個毛病？原來有胸悶，也有心悸這些表現，心痛表現，那就屬於既往史，這些既往史可能和現病有關係。

玉竹

原來有肢體痺，它就可能發展成為心痺；原來得過風水，就是急性腎炎之類的病，反覆發作，那麼它現在可能變成腎水了；原來有肝癉，肝癉是什麼問題呀？肝熱病，就是急性肝炎，急性肝炎到肝著——慢性肝炎，到了肝硬化——肝積，它這有一個病變演變過程。所以瞭解這些既往患病情況，對我們診斷現在的情況有幫助。

這裡我還要強調的就是，如果你的主訴把既往史的情況你都包括進去了，比如說我是脅脹痛，你講的是五年，這個病人脅脹痛五年，那已經就把急性肝炎、慢性肝炎的過程都包括進去了，那你還要去寫那個既往史嗎？五年之前的才是既往史，五年之內的這個都是現病史了，就不能作既往史寫了。所以一定是，主訴是和現病史的時間是絕對的一致的，主訴以前的，超過這個時間的屬於既往史。

第二個是傳染病和預防接種情況。得過什麼傳染病，或做過什麼預防接種，要把這些情況瞭解清楚，特別是小孩子，做過哪些預防接種，像這些情況要了解清楚。

第三個，有沒有藥物或者食物、其他物品的過敏史。有的人不能接觸漆，生漆，接觸了以後得漆瘡。有的不能吃蝦子、異性蛋白，他吃了以後過敏。有的不能夠用青黴素、抗生素，像這種藥物或者食物、其他物品過敏的（歷）史。

第四個，有沒有外傷手術史，是不是有過外傷，動過手術沒有，反正就是這些東西都屬於既往史，和我們現病史講的這個，和我們主訴講的這個不完全相同的，不在這個範圍之類。我主訴講的是他四肢關節疼痛，以這個作主訴的話，那麼他頭部受過外傷，或者他做過闌尾炎的手術，那些統統都屬於既往史。

第五個，個人生活史。包括生活經歷，他的出生地、居住地和經歷地，三個地。一個出生在什麼地方，他的籍貫，長期居住在什麼地方，到過什麼地方，這實際上也就是要了解地方病、傳染病的流行情況。我們ＳＡＲＳ的時候，如果從廣東來的那麼就特別的注意，從北京回來的，從疫區來的那就要特別的嚴密觀察，要隔離多少天，所以這個要了解生活經歷。

第二個，精神情志，個人生活史。他的精神情志情況怎麼樣，性格特徵，有的人自己知道，但是有的人不知道，《內經》裡面有陰陽五態人格，有金木水火土五型人格，陰陽二十五人，五行分為二十五人，還有肥人、脂人、膏人、瘦人等等，那麼這個人格怎麼分呢？

我們最近做了個研究，制定了一個氣質的量表，去查，哪一個人你自己看看你是什麼型，你是太陽質人，少陰質人，陰陽和平質人，還是金行質人、木行質人、土行質人，木行質人有什麼特徵，金行質人有什麼特徵，太陽質人是什麼表現，陰陽和平質人是什麼表現。這些情況和疾病有一定的關係，所以要了解性格特徵。

個人生活史，過去不太重視這個問題。個人（史）裡面要注意一下精神情志，平常就容易煩躁易怒，平時有什麼問題都不容易暴露出來，一般悶在心裡面，所以要注意。

第三個是飲食起居。飲食上有什麼特點，嗜好、習慣，喝酒，飲酒一斗，沒有那麼多羅，半斤八兩也不醉，天天喝酒，以酒當食，不吃飯，專門喝酒，這是酒癥——酒精性肝硬化，他的情況就很那個了。習慣，有的習慣吃肥甘，吃辛辣，吃生冷，好逸惡勞等等，瞭解他的飲食習慣，不同的飲食習慣可能跟疾病有一定的關係。

第四個，婚姻生育。結婚沒有，結婚年齡，配偶健康情況，育齡婦女的月經情況，已婚女性的懷孕和生產的情況等等。

第五個，小孩子，個人生活史中如果是小孩的話，要特別注意詢問出生前後的情況，這一點原來也是沒有放在這裡的，我們把它放在個人的生活史裡面了，過去把小孩出生前後情況放在現病史，他出生情況不是個現在病的問題嘛，所以應該屬於個人生活史。懷孕的時候，他母親的營養狀況，患過什麼病，吃過什麼藥，小孩子出生的時候他的餵養情況，生長髮育情況等等，要注意詢問的。

柴胡

第六個，家族史。主要這個家屬是講的他的直系親屬，直系親屬經常可能有的是有遺傳病。比如我們湘雅醫學院的夏家輝，他就找到那個家族性的耳聾，這個基因，找到這個家族，他的父親、他的祖父、姑祖母什麼的，都有這種遺傳性的耳聾，家族性的耳聾，就和一個基因有關係，所以瞭解家族史有什麼（意義）？就是你的父親、母親、叔叔有沒有同類的疾病，有沒有遺傳。

現在發現好多疾病是有血緣關係的。精神病，癲，確實有好多代確實有這個問題。高血壓，現在冠心病也發現有遺傳性，也有家族性，色盲、白痴、肝癌，發現肝癌的病人好多也有家族性、遺傳性。

除了直系親屬以外，還有的是長期生活相處的人，同學裡面，六個同學、四個同學住一個宿舍，那個同學他得了什麼病，你長期經常和他在一起，可能就有傳染的可能性，所以這些都屬於家族史的內容。

所以問診的內容就包括問這麼六個方面，第一，一般情況；第二，主訴；第三，現病史；第四，既往史；第五，個人生活史；第六，家族史。問診的內容包括這麼六個方面。休息一下。