臟腑為病,皆有寒熱虛實,溫清補瀉異途,其理甚明,但前人亦有倡“肝無補法”一說者,故景嶽《質疑錄》特闢專題以論之,指出“不知肝氣有餘不可補,補則氣滯而不舒,非雲血之不可補也”。“肝血不足……而可以不補乎?然補肝血,又莫如滋腎水。水者,木之母也,母旺則子強,是以當滋化源”。
引而申之,肝為剛髒,體陰用陽,賴腎水以涵之,血液以濡之,性喜條達疏洩,最忌鬱結。故肝虛之病以血虛及陰虛陽亢為多,補養陰血自無非議;而肝病實證,多緣肝氣鬱滯所致,肝鬱氣滯則疏洩條達失司,脅肋痛脹不適。一般而言“痛無補法”,故治應疏肝洩肝、理氣散鬱,通則不痛,誤補反致益疾,氣得補而愈壅,氣鬱久而化火。據此可知,“肝無補法”當為根據肝的生理特性,針對肝氣痛的實證而言。若屬肝之陰血虛,肝絡不和者又當補之使通。
另一方面,肝氣、肝陽並不僅是病理名詞,更是肝臟升發條達疏洩等生理功能活動的動力。亢則害,虧則衰,雖然肝病以肝氣實、肝陽亢為特點,但亦當有肝氣虛、肝陽衰而致升發疏洩不及者。“虛則補之”,故補肝氣、補肝陽理應認同。《靈樞·本神篇》說:“肝氣虛則恐,實則怒。”《素問·上古天真論》說:“丈夫……七八,肝氣衰,筋不能動。”說明肝氣虛能使人出現驚恐和運動不靈活的症狀。《聖惠方》說:“肝虛則生寒。”寒即陽不足的表現。均對肝氣虛、肝陽虛的病症做出了提示。
氣為陽化,血屬陰類,肝氣以肝陽為本,肝血以肝陰為源,肝陰、肝血虛者治當滋柔,但陰虛則陽亢;肝陽、肝氣虛者,總當溫養,但陽虛則生寒,故臨證時滋陰與養血,溫肝與補肝,可分而又難分,每需相兼合伍,分別主次選藥。
“五臟相通,移皆有次”(《素問·玉機真藏論》)。臟腑整體相關,互為滋生、制約,保持動態平衡,病則因果聯動,相互傳變。就肝氣、肝陽虛證而言,既可肝病傳脾,木橫侮土,亦可脾虛土不栽木,土壅木鬱;若肝病及腎,耗竭精氣,或命門火衰,肝失溫養,則可表現為肝脾或肝腎同病,病涉中、下二焦,氣虛者以肝脾為多,陽虛者肝腎為主,甚則三髒俱損,陽衰氣虛。這就說明對補肝、溫肝法的應用,還當從整體觀念求之。茲據臨證所得條述如下。
一法曰溫腎養肝:亦即補肝陽法,用於肝陽虛證。症見頭昏頭痛,眩暈目澀,四肢麻木,手足不溫,兩足冷甚,尿頻,舌苔淡潤胖大隱紫,脈沉細遲等。此為腎陽虛衰,肝失溫養,虛風內動。可仿二仙湯、暖肝煎。藥用仙靈脾、巴戟天、肉蓯蓉、山萸肉、潼蒺藜、枸杞子、菟絲子、當歸等補腎以養肝,陽虛內寒加附子、肉桂。溫養並行,不可純剛,以免溫熱過甚,耗傷真元。臨床可見於免疫低下性疾病、婦女更年期綜合徵、高血壓病、慢性腎炎等。
一法曰溫脾暖肝(溫胃暖肝):亦即補肝氣法,用於肝氣虛證。類同於王旭高所稱之溫中疏木法,筆者認為當屬土不栽木,或木不疏土,肝鬱脾虛所致之脘腹脅肋脹痛,嘈雜,吐沫泛酸,頭昏,便溏,倦怠,苔白質淡,脈細弦等症。根據肝病當先治脾的理念,治當培土以栽木,補脾以疏肝,可仿王氏意,用六君子東加吳茱萸、白芍、木香;中虛寒甚,空腹痛作,泛吐涎沫者用吳茱萸東加黃芪、肉桂、乾薑、川椒等溫肝暖胃。臨床常用於慢性肝炎、慢性胃炎、十二指腸球潰等病證。
一法曰溫肝祛寒:亦即祛肝寒法,用於肝寒證。寒邪直中厥陰,凝滯肝脈,少腹冷痛,或卒然攣痛,引及睪丸,陰冷囊縮,疝瘕,面青,四肢厥冷,指甲青紫,舌苔淡潤,質青,脈沉遲或細弦等。方如天台烏藥散、暖肝煎。藥用肉桂、吳萸、細辛、川椒、小茴香、陳艾葉、烏藥、畢澄茄、延胡索、九香蟲等。並服蘇合香丸辛香溫通,散寒行氣止痛。臨床常用於膽絞痛、腎絞痛、腸痙攣腹痛、疝痛等病。
此外,若溼熱痰濁、瘀血,鬱遏肝膽陽氣,當疏不疏,當洩不洩,肝陽鬱而不升,膽寒氣滯不降,或因過用苦寒之品抑遏陽氣,均可致寒凝熱鬱,難以分解洩化,症見脅肋脹痛,或有冷感,面目暗黃,胃脹腹滿,嘔惡,肢體困重,大便溏爛,舌苔淡黃浮膩,脈小弦滑等。治當溫清並行,通陽以祛寒化溼,清熱以洩肝利膽。方如茵陳四逆湯、溫膽湯。藥用茵陳、金錢草、青蒿、蒲公英清肝利膽,肉桂、吳茱萸、乾薑、附子、川椒溫通肝陽,柴胡、升麻、葛根、菖蒲昇陽之品,透達伏邪。臨床常用於慢性肝炎,慢性膽囊炎,膽結石,肝硬化等病。