導讀：方劑學上蘇子降氣湯治療上盛下虛之痰喘，劉渡老在臨床應用中本方不僅治某些肺氣腫有效，還對於某些心臟病的喘咳、短氣、痰多、心悸，上盛下虛發生的梅核氣病，胸痺疼痛，噎嗝等症，隨證加減，也取得了滿意的效果。

關於蘇子降氣湯的加減運用

《局方》蘇子降氣湯是臨床上經常選用的一個方劑，其治療範圍比較廣泛，使用得法，效果極為明顯。茲將臨床加減運用概述如下，謬誤之處，請予批評指正。

本方由蘇子、半夏、厚朴、前胡、生薑、橘紅、當歸、甘草、肉桂九味藥組成（一方有沉香，無肉桂。我們認為兩藥皆用，療效更好）。方中蘇子、生薑、半夏、厚朴、橘紅開胸降逆，利氣化痰；前胡宣肺下氣；當歸潤燥養血；甘草安脾，調和諸藥。妙在用肉桂以補君相之火，君火足則膻中陽振，膈上飲氣自消，相火足則腎氣蒸化，津液運布而濁飲得除；加沉香納氣入腎，同肉桂相伍，治上盛下虛更為有利。此方有行有補，有潤有燥，治上顧下，標本兼施，為豁痰降氣，平喘理嗽，利胸快膈，通祕和中，納氣歸元之良方。

本方治療上盛下虛痰喘咳嗽諸症，配合西醫診斷，其中包括了某些肺氣腫、心臟病喘息、慢性支氣管炎等病。據臨床觀察，肺氣腫的症狀，表現在咳嗽咳痰，胸部滿悶，呼吸不利，短氣不足以息等症。本病又多發於久咳之後，年齡多在四旬開外，並伴有周身無力，腰腿痠軟，小溲頻數，精神疲倦等症狀。

根據中醫學理論，此症與下虛上盛有關。蓋肺為氣之主，腎為氣之根，氣雖主於肺，其根則在於腎。因為天陽之氣藏於肺，水谷之氣聚於胃，兩氣相併積於胸中者是謂宗氣。宗氣雖在於上，必須下藏腎中，借腎氣攝納主持則摶聚不散，始能產生氣化作用。所以肺雖主氣實為氣之標，腎主納氣方為氣之本也。肺屬金，腎屬水，有母子之義，肺氣下藏於腎，《道藏》稱為“母隱子胎”。母子相親，互相倚附，俾“撥出心與肺，吸入腎與肝”，陰陽升降，息息相通，何病之有？然腎為水髒，中寄相火；如果水火相濟，其氣為溫，是名“少火生氣”，則肺氣得悅，來就其子，是腎能納氣矣。

如果下元虛衰，腎水不滋，相火過旺，少火變成壯火，是名“壯火食氣”，肺畏火克，母子相仇，則肺氣不能下藏於腎；亦有火衰水盛，水寒金冷，津液不得少火之蒸化，則留而為飲，上迫肺氣，氣不下達，亦不能下藏於腎。前者變生火旺灼金之喘咳，後者變生陽虛水寒，腎冷津凝之喘咳，然皆統屬腎不納氣。蘇子降氣湯屬於後者。它能寬胸理肺，溫下利上，納氣平喘，使肺腎之氣相接，母子相親，津氣重新敷布，則以上諸證自可消除。

例如：患者王某，男，56歲，喘咳已十餘年，近來症狀日益加重，痰多色白，呼吸不利，欬逆不得平臥。診其脈弦，舌潤而胖，遂認為痰飲凝滯，肺氣不利之病（西醫診斷為肺氣腫）。初用苓甘五味姜辛湯，溫肺化飲，斂氣平喘，但藥後平平，效果不顯。細察其脈，寸弦而兩尺軟，並有溺多、神疲、體倦、腰腿無力等證，始確知證屬上盛下虛，腎不納氣之故。投蘇子降氣湯（肉桂與沉香並用），另加人蔘、冬蟲夏草各二錢。一劑咳喘大減，即能平臥，精神與體力皆有好轉。前後共服九劑，基本痊癒。（喘勢重的可再加蛤蚧一對）

本方不特治某些肺氣腫有效，對於某些心臟病的喘咳、短氣、痰多、心悸，隨證加減，往往取得滿意的效果。

例如：患者韓某，女，38歲。氣短、心悸、咳嗽痰多，已四月之久。經西醫診斷為風溼性心臟病。望診：面白不華，苔薄質淡而潤。聞診：語言低微，氣不足息，頻頻咳嗽。切診：六脈沉小數軟。時當暑天，仍著毛線衣，自稱身寒惡風，體疲無力。從脈證分析，此證為腎陽不足，肺氣亦衰，陰來搏陽，故脈反小數。乃疏蘇子降氣湯（肉桂與沉香並用），另加人蔘二錢，二劑症狀減輕，咳嗽咳痰減少，以本方加減化裁，服至十六劑而恢復工作。

上盛下虛之證，嚴重的可出現喘咳大作，痰涎湧盛，頭痛汗出，四肢不溫，小溲多而帶白，屬於陽虛而“腎厥”。急用本方生薑改乾薑，加人蔘煎濃湯，送服黑錫丹三錢，殊有奇效。如果因咳喘久延，氣機不順，有升無降，血隨氣逆，浮溢於上，出現鼻衄、咳血、嘔血等證，用本方加姜炭、黑芥穗、側柏炭溫經止血，理氣平喘，則血自歸經。如果誤認熱傷陰絡，輕投滋陰涼血之劑，非但無效，反損膻中陽氣，助長陰邪。輕則胸脘發滿，便洩食衰；重則引動陰火暴發，大吐大衄，變生叵測。

另外，喘咳氣逆多有便祕不通，或排便困難之象，此屬痰氣蘊結膈上，津液不能下達，古人稱為“氣祕”是矣。如果誤認胃腸燥結，濫施苦寒盪滌之品，徒伐胃氣，反傷津液，通而復祕，於病無益。用本方降氣以達津液，使肺腸表裡相通，大便不攻而自下。況蘇子、當歸皆有潤腸作用，適當增加劑量更佳。老人及體質素弱者，加人蔘一二錢，推動氣機下行，以增強排便的作用。如果命火衰微，痰溼特盛，腎氣虛冷之便祕，用本方送服半硫丸三十粒立驗。

上盛下虛還能出現小溲不利，少腹脹滿及下肢浮腫等證。蓋因肺氣鬱逆，腎氣虛衰，氣化之令不行所致。用本方加桔梗二錢、白豆蔻二錢，以開提肺氣（俗稱提壺揭蓋法）；茯苓、澤瀉各三錢，以利水道。少加人蔘錢許，佐肉桂以行氣化，俾上焦得通，下焦得溫，小溲通暢，腫脹自消。

蘇子降氣湯治療上盛下虛發生的梅核氣病亦頗為理想。查本病一般由於氣鬱痰凝，阻塞咽嗌，咯之不出，咽之不下。雖無致命之虞，但堵塞日久甚為痛苦。通常用小半夏湯、四七湯等，開鬱理痰，便可獲效。如果屬於下虛上實的痰氣凝結，反而無功。如在本方基礎上，肉桂減量（用上肉桂一錢），另加桂枝一錢半，常能藥到病除，效如桴鼓。因本方不但降氣化痰，還能納氣歸元，復假桂枝通陽宣痺，下氣利咽之功，故取效更捷。

例如：患者呂某，女，37歲。四年來下肢浮腫不消，近半月又發現咽喉不利，如物梗塞，咳之不出，咽之不下，時時咳逆，以冀其暢。並有胸滿氣短、頭目眩暈、食慾不振、倦怠少力等症狀。查其面色黧黑，苔滑質淡且胖，脈來沉弦無力。初診認為痰氣凝滯之梅核氣病，用四七湯兩劑不應。細思此症，脾腎之本先撥，浮腫多年不消，其痰溼不得運化，上阻肺氣故見此象。徒利痰氣之標，不治脾腎之本，是以徒勞。改用蘇子降氣湯（肉桂與沉香並用），另加茯苓、澤瀉各三錢，以化痰理氣，淡滲利溼，溫腎健脾。三劑浮腫即消，咽嗌已不梗塞。原方出入，六劑而康。

蘇子降氣湯還能治療胸痺疼痛。根據臨床觀察，胸痺疼痛，多為胸陽不振，痰飲內阻；或心肺氣血不利，不通則痛。我們根據本方降氣寬膈，豁痰宣肺的特點，診其為胸陽不振，陰霾用事的，則加桂枝、薤白、菖蒲；痰垢膠阻的，則加栝樓、川貝母、枇杷葉（減去肉桂）；心肺氣血瘀滯不利的，則加木香、鬱金、延胡索、枳殼。隨證加減，奏效甚捷。

另外，蘇子降氣湯治療痰氣噎膈亦很理想，此證多因憂思鬱結，木鬱氣滯，痰涎交阻而食物難下；氣不得下，胃津不布，便祕不通，這樣便會出現痰氣愈結愈甚，津液亦必日漸減少的局面。治療方法必須開豁痰氣的瘀結，以敷布津液的暢達，同時應有一定的潤燥通幽的作用才好。我們考慮到蘇子降氣湯堪當其任，具備了這個條件。如果再加旋覆花、代赭石降鎮痰氣；白蔻仁、炙枇杷葉開利胸脘；桃、杏仁泥以滋血燥，則往往取得滿意效果。我們還用蘇子降氣湯試治過“食道癌”的噎膈病，結果失敗了。但在治療期間，減輕病人痛苦，改善一些症狀則是能夠達到的。

使用本方應該注意幾個問題：（1）肺腎雙虛的喘咳不見痰氣湧盛的症狀；（2）肺腎水溼瘀結，痰喘特甚，形氣俱實；（3）表證不解的痰喘咳嗽；（4）熱盛灼金，或陰虛火旺的喘咳；（5）大便溏洩，氣少食衰的體質；（6）有蚘蟲史，經常腹痛的。以上六點都應限制本方的使用。

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1、文源：本文摘自《劉渡舟醫論醫話100則》，由人民衛生出版社 編校/任思蔚。