五臟六腑之——“肝”
肝位於腹腔, 橫膈之下, 右脅之內。
肝的主要生理機能是主疏洩與主藏血。 肝的生理特性主要有肝氣升發與 肝為剛髒。《素問 ·靈蘭祕典論》 說:“肝者, 將軍之官, 謀慮出焉。”
肝在體合筋, 其華在爪, 在竅為目, 在志為怒, 在液為淚。 肝與膽由足厥陰肝經與足少陽膽經的相互屬絡而成表裡關係。 肝在五行屬木, 為陰中之陽, 與自然界春氣相通應。
(ー) 主要生理機能
1. 主疏洩
肝主疏洩, 指肝氣具有疏通、 暢達全身氣機, 進而調暢精血津液的執行輸布、 脾胃之氣的升降、 膽汁的分泌排洩以及情志活動等作用。 最早提出 肝主疏洩者, 乃元代醫家朱震亨的 《格致餘論· 陽有餘陰不足論》: “主閉藏者腎也, 司疏洩者肝也。” 目前對“肝主疏洩” 機能的認識, 是在臨床實踐中逐步發展和完善起來的。
肝主疏洩的中心環節是調暢氣機。肝氣疏通、暢達全身氣機,使臟腑經絡之氣的執行通暢無阻,升降出入運動協調平衡,從而維持了全身臟腑、經絡、形體、官竅等機能活動的有序進行。
肝氣的疏洩作用失常,稱為肝失疏洩。其病機主要有三個方面:一為肝氣鬱結,疏洩失職。 多因情志抑鬱, 鬱怒傷肝而致。臨床多見悶悶不樂,悲憂欲哭, 胸脅,兩乳或少腹等部位 脹 痛不舒等症。 二是肝氣亢逆, 疏 洩太過。 多因暴怒傷肝, 或氣鬱日久化火,導致肝氣亢逆,升發太過,臨床表現為急躁易怒,失眠頭痛,面紅目赤,胸脅乳房走竄脹痛,或血隨氣逆而吐血、咯血,甚則突然昏厥,如《素問·調經論》說:“血之與氣並走於上,則為大厥, 厥則暴死, 氣復反 (返) 則生, 不反則死。” 三是肝氣虛弱,疏洩不及,升發無力,表現出一系列因虛而鬱滯的臨床表現,如憂鬱膽怯、懈怠乏力、頭暈目眩、兩脅虛悶、 時常太息、脈弱等。 《靈樞·本神》說: “肝氣虛則恐。”《素問·藏氣法時論》說:“虛則目皖骯無所見,耳無所聞.”
肝氣疏洩、 暢達全身氣機的生理作用, 主要表現在以下幾個方面:
(1)調暢血和津液的執行輸布:
血液的正常循行和津液的輸布代謝,均有賴於氣的推動和調控。肝氣疏洩,暢達氣機,氣行則血行,因而調暢了血液的執行。若肝氣疏洩失常, 在氣機失調的同時, 常見血行異常。 如肝氣鬱結, 疏洩失職, 可致血行不暢,甚則停滯為瘀, 出現月經後期、 痛經、 閉經、 瘢積痞塊等; 若肝氣亢逆, 疏洩太過,可致血隨氣逆, 血不循經, 出現吐血、咯血、 月經先期、 崩漏等; 若肝氣虛弱, 疏洩無力, 也可致血行不暢, 出現氣虛乏力, 時見太息,月經衍期等。臨床上, 調理肝氣、 復其疏洩之職在瘀血內阻以及出血性病證中廣為應用.
氣能行津,氣行則津布。肝氣疏洩,暢達氣機,氣行則津液佈散,因而調暢了津液的輸布。《濟生方·痰飲論治》說:“人之氣貴乎順,順則津液流通,絕無痰飲之患。”若肝氣鬱結,疏洩失職, 氣滯則津停, 可孳生痰飲水溼等病理產物, 引起瘰癧、 痰核、癭瘤、 乳癖、 水腫、 臌脹等病證。臨床上, 疏肝理氣亦為治療痰飲水溼內停的常法。
(2) 調暢脾胃之氣的升降：
肝氣疏洩, 暢達氣機, 促進和協調脾胃之氣的升降運動, 使脾氣升、, 胃氣降的運動穩定有序, 為脾胃正常納運創造了條件, 促進了飲食物的消化、水谷精微的吸收和糟粕的排洩。若肝疏洩機能失常,既可影響脾氣升清,致脾失健運、 清氣下陷, 見腹脹、 腹瀉等症; 又可影響胃氣降濁, 致胃失通降, 胃氣上逆, 見納呆, 脘脹、 噯氣、 嘔吐、 便祕等。 前者稱“肝脾不和” 或“肝氣犯脾”, 後者稱“肝胃不和”或“肝氣犯胃”。以上病理變化,在五行學說中稱為“木乘土”。正如《血證論·臟腑病機論》所說:“木之性主於疏洩,食氣人胃,全賴肝木以疏洩之,而水谷乃化;設肝之清陽不升,則不能疏洩水谷,滲洩中滿之症,在所不免。
(3) 調暢情志：
情志活動是臟腑精氣對外界刺激的應答, 適度的情志活動以氣機調暢、氣血調和為重要條件。《靈樞·平人絕谷》說:“血脈和利, 精神乃居。” 肝氣疏洩,暢達氣機,和調氣血,對情志活動發揮調節作用。肝氣疏洩,氣機調暢,氣血調和,則心情開朗, 心境平和, 情志活動適度。 若肝氣鬱結或亢逆,疏洩失職或太過,則可導致情志活動的異常。前者常見情志抑鬱、悶悶不樂;後者多見性情急躁、亢奮易怒等。 另一方面, 情志異常也可影響肝氣疏洩, 造成肝氣鬱結或亢逆。釜於 肚與情志的 密切關係,故臨床治療情志病證多注重調肝。《醫貫·鬱病論》說:“予以一方治其木鬱,而諸鬱皆因而愈。 一方曰何? 逍遙散是也.”
(4) 調暢膽汁的分泌排洩：
膽汁,又稱“精汁”, 由肝之精氣匯聚而成。 《東醫寶鑑》 說:“肝之餘氣洩於膽, 聚而成精。” 膽汁貯存於膽囊, 排洩進人小腸參與飲食物的消化。膽汁的分泌、排洩是在肝氣的疏洩作用下完成的。肝氣疏洩, 暢達氣機, 膽汁化生正常, 排出通暢。 若肝氣鬱結, 疏洩失職, 膽汁的分泌排洩障礙, 不僅會影響脾胃納運機能, 致厭食、 腹脹; 而且會導致膽汁鬱積, 進而形成結石, 見脅痛、 黃疸等症。若肝氣亢逆,肝膽火旺,疏洩太過,則可致膽汁上溢,出現口苦、泛吐苦水等。
(5) 調暢排精排卵行經：
男子的排精、女子的排卵與月經來潮等, 皆與肝氣疏洩密切相關。《格致餘論·陽有餘陰不足論》說:“主閉藏者腎也,司疏洩者肝也。”指出男子精液的貯藏與施洩, 是肝腎二髒疏洩與閉藏作用相互協調的結果。 肝氣疏洩, 暢達氣機,與腎氣的閉藏作用協調,則精液排洩通暢有度。若肝氣鬱結,疏洩失職,則排精不暢而見精瘀;若肝火亢盛,疏洩太過,精室被擾,則見夢遺等。
女子月經定期來潮,也是肝氣疏洩和腎氣閉藏相互協調的體現,其中肝氣疏洩尤為關鍵。若肝氣鬱結,疏洩失職,常致月經後期、量少,經行不暢,甚或痛經等;若肝氣亢逆, 或肝火亢盛, 疏洩太過, 血不循經, 常致月經前期、 量多, 崩漏等。臨床治療此類病症, 常注重調肝。 此外, 女子按時排卵, 也受肝氣疏洩的調節。 相對於男子而言,肝的疏洩機能對於女子生殖更為重要, 故有“女子以肝為先天” 之說。
2.主藏血
肝主藏血, 指肝具有貯藏血液、 調節血量和防止出血的機能。
(1) 貯藏血液 肝藏血
有“血海”之稱,其意義概括起來有如下四個方面:一是濡養肝及其形體官竅。 肝內貯藏的血液, 即肝血, 除濡養肝臟本身外, 還輸布至其形體官竅,濡養筋,爪,目等,維持其正常的機能。《素問·五臟生成》雲:“肝受血而能視, 足受血而能步, 掌受血而能握, 指受血而能攝.” 若肝血不足, 濡養機能減退,筋、爪,目等常出現異常。如血不榮筋則致肢體麻木,筋脈拘攣、肌肉顫動、手足瘋等; 血不養目則見目澀,目花,目珠刺痛等;血不榮爪則見爪甲脆薄、 乾枯、 易於折斷等。
二是為經血生成之源。 女子月經來潮,與衝脈充盛、 肝血充足及肝氣暢達密切相關。衝脈起於胞中而通子肝。 肝血充足,肝氣暢達則肝血流注衝脈,衝脈血海充盛則月經按時來潮,故說肝血為經血之源,並將肝與衝脈並稱為“血海”。若肝血不足,常致月經量少, 甚或閉經.
三是化生和滿養肝氣。 肝內貯藏充足的血液, 能夠化生和濡養肝氣,維護肝氣的充沛及沖和暢達,使之發揮正常的疏洩機能。若肝血不足,則致肝氣的化生不足,出現疏洩不及的病證。
四是化生和濡養魂,維持正常神志及睡眠。魂乃神之變, 屬神志活動的範疇。《類經 ·髒象類》公:“魂之為言,如夢寐恍惚,變幻遊行之境,皆是也.”魂由肝血化生和涵養,《靈樞·本神》說:“肝藏血,血舍魂。”肝血充足,則魂有所舍而不安行遊離。若肝血不足, 血不養魂,則魂不守舍,而見失眠、多夢、夢魘、夢遊、夢囈或幻覺等症.
(2)調節血量
一般情況下,人體各部分血量是相對恆定的,但又隨著機體活動量、情緒、外界氣候等因素的變化而變化。 如劇烈運動或情緒激動 時, 外周血流量增加;而在安靜或休息時,外周血液分配量則減少。《紫問·五藏生成》說:“人臥則血歸於肝。” 唐代王冰註解說: “ 肝藏血,心行之, 人動則血運於諸經, 人靜則血歸於肝臟。 何者? 肝主血海故也。” 這種變化是通過肝主疏洩與主藏血的協同作用來實現的。
肝調節血量的機能, 以貯藏血液為前提。 只有充足的血量貯備, 才能有效地進行調節。 而肝血的外流諸經和迴歸肝臟, 又受肝氣疏洩作用的調節。
(3) 防止出血
肝為藏血之髒, 具有收攝血液、防止出血的機能。 《雜病源流犀燭·肝病源流》說:肝“其職主藏血而攝血.”
肝防止出血的機理, 大致有三個方面: 一是肝氣能收攝血液。 肝氣充足, 則能固攝肝血而不致出血; 二是肝氣疏洩,暢達氣機, 維持血液執行通暢而不 出血。 若肝氣亢逆,疏洩太過,血隨氣逆,可導致出血;三是肝主凝血。肝之陰氣主凝斂,肝陰充足,肝陽被涵, 陰陽協調, 則能發揮凝血作用而防止出血。 明· 章潢 《圖書編》 說: “肝者, 凝血之本。”肝藏血機能失職引起的出血, 稱 “肝不藏血”。 “肝不藏血” 的病機大致有三: 一是肝氣虛弱, 收攝無力。 如 《丹溪心法 · 頭眩》 說: “吐衄漏崩,肝家不能收攝榮氣,使諸血失道妄行。” 二是肝火亢盛, 灼傷脈絡,迫血妄行。 三是肝陰不足, 不能凝斂血液於肝臟, 反而虛火內擾, 引起出血。 肝不藏血可見吐、 衄、咯血, 或月經前期、 崩漏等出血徵象。 三種情形可從出血的多寡、 血出之勢及兼症等方面對其病機和證加以鑑別。 其中氣虛者宜補肝氣, 兼補脾氣;火旺者宜清肝火, 降肝氣; 陰虛者宜滋陰制陽。肝主疏洩和藏血機能是相互為用、 相輔相成的。 肝內貯藏充足的血液, 可涵養肝氣, 維持肝氣的沖和調達, 以保證疏洩機能的正常發揮; 血液藏於肝中, 以及肝血輸布外周, 或下注衝任形成月經, 又需要在肝氣疏洩作用的調節下完成.
(ニ)生理特性
1. 肝為剛髒
肝為剛髒, 指肝具有剛強躁急的生理特性。 肝在五行屬木, 木性曲直, 故肝氣具有柔和與伸展暢達之能;肝氣疏洩,暢達全身氣機,性喜舒暢而惡抑鬱;肝內寄相火,主升主動。以上皆反映了肝為剛髒的生理特性。 臨床上, 肝病多見因陽亢、 火旺、 熱極、陰虛而致肝氣升動太過的病理變化, 如肝氣上逆、 肝火上炎、 肝陽上亢和肝風內動等,從而出現眩暈、 面赤、 煩躁易怒、 筋脈拘攣, 甚則抽搐、 角弓反張等症狀, 也反證了肝氣的剛強躁急特性。 治療多用鎮肝補虛、 瀉火滋陰、 以柔克剛等法, 以合木之曲直特性。
由於肝氣易亢易逆, 肝臟有病,常可延及其他臟腑, 導致五臟六腑的病變, 故有“肝為五臟之賊” 之說。
肝為剛髒與肺為嬌髒相對而言, 肝氣主左升, 肺氣主右降,左升與右降相反相成,剛髒與嬌髒剛柔相濟。若肝氣升本力太過, 肺氣肅降不及, 則可出現 “左升太過, 右降不及” 的肝火犯肺的病理變化。
2. 肝氣升發
肝氣升發,指肝氣向上升動,向外發散以調暢氣機的生理特性.肝在五行屬木,通於春氣。 春為四季之始, 陽氣始發, 內孕生升之機。 比類春天樹木生長伸展、 生機勃發之性, 肝亦具有生長升發、 條達舒暢的特性。 肝氣升發能啟迪諸髒, 使諸髒之氣生升有由, 則氣血沖和, 五臟安定, 生機不息。 如《雜病源流犀燭·肝病源流》說: “肝和則生氣,發育萬物,為諸髒之生化。”
肝氣升發有度, 有賴於肝陰與肝陽的協 調。肝陰主涼潤、 柔和,肝陽主溫暖、 升動。肝陰與肝陽協調,肝氣才能柔和而升發,發揮疏洩、暢達氣機之能。肝陰不足,易導致肝陽偏盛而升發太過,出現肝火上炎或肝氣亢逆的病變;肝陽不足而肝陰偏盛,易發生升發不足,出現肝脈寒滯的病變。
(三)與形,竅、志液、時的關係
1. 在體合筋, 其華在爪
筋,附著於骨而聚於關節,具有連線關節,肌肉,主司關節運動的機能。《素問·五藏生成》 說: “諸筋者, 皆屬於節。” 筋依賴肝血和肝氣的濡養, 故稱肝在體合筋。肝血充足,筋得其養,運動靈活而有力,《素問·陰陽應象大論》稱為“肝生筋”。肝血充足, 筋力強健,運動靈活,則能耐受疲勞, 故又稱 肝為“罷極之本”。 若肝血虧虛, 筋脈失養, 則運動能力減退。 老年人動作遲緩不便, 容易疲勞, 正在於肝血、 肝氣衰少而不能養筋之故。 《素問·上古天真論》說:“丈夫……七八,肝氣衰,筋不能動。
爪,即爪甲,包括指甲和趾甲,乃筋之延續,故有“爪為筋之餘”之說。《素問·六節藏象論》 說:“肝者……其華在爪。" 爪甲賴肝血和肝氣的榮養, 肝血、 肝氣的盛衰及其作用的強弱,可從爪甲的色澤與形態上表現出來,故稱肝之華在爪。肝血充足,則爪甲堅韌,紅潤光澤;肝血不足, 則爪甲萎軟而薄,枯而色夭,甚則變形、脆裂。
2. 在竅為目
目, 又稱 “精明”, 為視覺器官。 目的視覺機能, 主要依賴肝血的濡養和肝氣的疏洩,故稱肝在竅為目。《素問·五臟生成》說:“肝受血而能視。” 《靈樞·脈度》說:“肝氣通於目,肝和則目能辨五色矣。” 《靈樞·經脈》說:“肝足厥陰之脈……連目系.” 肝血充足, 肝氣調和, 循經上注眼目, 則目能視物辨色。 若肝陰肝血不足,則易導致兩目乾澀、 視物不清、 目 眩、目眶疼痛等症; 肝經風熱則見目赤癢痛;肝風內動則見目睛上吊、兩目斜視;因情志不暢,致肝氣鬱結,久而火動痰生,矇蔽清竅,可致二目昏蒙, 視物不清。 由於肝與目在生理病理上關係密切, 臨床上凡目疾以治肝為主。
除肝之外, 目的視物機能還依賴於五臟六腑之精的濡養。 《靈樞 ·大惑論》說:“五臟六腑之精氣, 皆上注於目而為之精, 精之窠為眼, 骨之精為瞳子, 筋之精為黑眼,血之精為絡, 其窠氣之精為白眼,肌肉之精為約束。” 後世在此基礎上發展了“五輪”學說, 為眼科疾病的辨證論治奠定了理論基礎。
3. 在志為怒
怒是人在情緒激動時由肝之精氣對外界環境剌激的應答而出現的正常情感反應,故為肝志。 怒志人皆有之, 一定限度內的正常發洩不僅對人體無害, 反而有利子肝氣的疏導和調暢。 但大怒或鬱怒不 解則易於傷肝, 造 成肝氣疏洩失調:前者可致肝氣升發太過、 疏洩過亢; 後者可致肝失疏洩,肝氣鬱結, 故又有 “怒傷肝” 之說.
怒以肝之氣血為生理基礎,故肝之氣血失調常可引起怒志的異常改變。《素問·調經論》說:“血有餘則怒。"《靈樞·本神》說:“肝氣虛則恐,實則怒."當肝氣過亢,或肝陰不足, 肝陽偏亢時,常可表現出易於激動,情緒失控,易於發怒。 肝氣虛、肝血不足, 則易於產生鬱怒之變。 臨床上, 治怒當調肝: 鬱怒以疏肝之法,大怒以平肝之法。《雜病源流犀燭》 指出: “治怒為難, 惟平肝可以治怒, 此醫家治怒之法也.”
4. 在液為淚
淚從目出,由肝精肝血經肝氣疏洩於目而化生,有濡潤眼球,保護眼睛的機能。正常情況下, 淚液分泌適量, 既能濡潤眼球, 又不至外溢。 但當異物入眼時, 淚液即可大量分泌,起到排除異物和清潔眼球的作用。此外,極度悲哀時,淚液也可大量分泌。肝臟機能失調常可導致淚液的分泌、 排洩異常。 如肝血不足,可見兩目乾澀; 肝經風熱或肝經溼熱, 則見目眵增多、 迎風流淚等。
5. 與春氣相通應
春季,陽氣始生,生機萌發,萬物欣欣向榮,屬陰中之陽的少陽。人體之肝氣升發,疏洩,喜條達而惡抑鬱,故與春氣相通應。肝氣隨春而盛,升發而暢達。時至春日, 人體氣血亦隨 “春生” 之氣而生生不息, 故養生家主張春三月 “夜臥早起, 廣步於庭”(《素問·四氣調神大論》),保持心情開朗舒暢,力戒暴怒憂鬱等,以順應春氣的生髮和肝氣的暢達之性。 春季 肝氣應時而旺, 若素體肝氣偏旺、 肝陽偏亢或脾胃虛弱之人在春季易於發病, 可見眩暈、 煩躁易怒、 中風昏厥, 或情志抑鬱, 或兩 脅肋脹痛、
附: 肝精、 肝血 肝氣、 肝陰、 肝陽的生理作用
肝精, 是一身之精分藏於肝的部分, 由發育過程中分藏於肝的先天之精及脾氣 “散精於肝” 的水谷之精相合而成。 肝精主要以與 肝血相融合的形式存於肝內。蟹曙幸言象不肝血, 即肝所藏之血。 肝精、 肝血是肝機能活動的物質基礎, 也是膽汁(精汁)的化生之源。 肝精、 肝血濡養目、 筋、 爪, 化生和涵養魂與怒。 肝精、 肝血虧虛, 筋、目、 魂、 怒等不得濡養或涵養, 則出現頭昏眼花、 夜盲、 夢囈、 易怒,或肢體震顫等徵象。
肝氣是一身之氣分佈於肝的部分, 由肝精、 肝血化生, 是推動和調控肝機 能活動的一類細微物質。 肝氣具有升發的特性, 能暢達全身氣的 執行, 進而調暢血液與津液的執行輸布, 調暢脾胃之氣的升降, 調暢膽汁的分泌與排洩, 調暢情志活動, 調暢男子洩精 女子排卵和月經等。
肝陰是肝氣中具有涼潤、寧靜、 抑制作用的部分, 肝陽是肝氣中具有溫煦、 推動、興奮作用的部分。肝陰與肝陽協調,肝氣沖和條達。肝陰不足則肝陽偏亢,可見眩暈、頭痛、 耳鳴、 目濯、少寐、 急躁易 怒,脈 弦 細等症;陽亢化鳳又 可見抽搐, 掉搖等膝.肝陽虛衰則肝陰偏盛,肝脈寒滯,可見少腹冷痛拘急,或小腹隱痛而畏寒,囊冷陰混或陽瘻, 四肢厥冷, 巔頂疼痛, 舌淡苔白滑, 脈沉緩等症.
肝精、 肝血、 肝氣、 肝陰、 肝陽都是內涵相對獨 立 的概念, 其 生理作 用和病機特徵也各有不同。肝精、肝血不足常見筋目不得濡養的表現;肝氣不足常見疏洩不及的表現; 肝陰虛常見虛熱及虛性亢奮的表現;肝陽虛則見虛寒及筋脈拘急的表現。