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一、概念

洩瀉是以排便次數增多,糞便稀溏,甚至瀉出如水樣為主症的病證,多由脾胃運化功能失職,溼邪內盛所致。

洩者,洩漏之意,大便稀溏,時作時止,病勢較緩;

瀉者,傾瀉之意,大便如水傾注而直下,病勢較急。

故前賢以大便溏薄勢緩者為洩,大便清稀如水而直下者為瀉。但臨床所見,難於截然分開,故合而論之。

本病證是一種常見的脾胃腸病證,一年四季均可發生,但以夏秋兩季為多見。

二、病因病機

1.感受外邪

2.飲食所傷

3.情志失調

4.脾胃虛弱

5.腎陽虛衰

三、診斷要點

1.症狀:以大便糞質清稀為診斷的主要依據。或大便次數增多,糞質清稀,甚則如水樣;或次數不多,糞質清稀;或瀉下完谷不化。

2.病史:常先有腹脹腹痛,旋即洩瀉。

暴瀉——起病急,瀉下急迫量多,多由外感寒熱、暑溼或飲食不當所致;

久瀉——起病緩,瀉下勢緩而量少,且有反覆發作病史,多由外邪、飲食、情志、勞倦等因素誘發或加重。

3.理化檢查:大便鏡檢,鋇劑灌腸,X線檢查,腸道內窺鏡檢查。

四、鑑別診斷

1.痢疾

2.霍亂

相同點:均有大便稀薄,或伴有腹痛,腸鳴。

不同點:霍亂是一種嘔吐與洩瀉同時並作的病證,發病特點是起病急、變化快、病情凶險。起病時突然腹痛,繼則吐瀉交作,亦有少數病例不見腹痛而專為吐瀉者。吐之物均為未消化之食物,氣味酸腐熱臭;瀉之物多為夾有大便的黃色糞水,或如米泔而不甚臭穢。常伴惡寒、發熱,部分病人在吐瀉之後,津液耗傷,筋失濡養而發生轉筋,腹中絞痛;若吐瀉劇烈,則見面色蒼白,目眶凹陷,指螺皺癟,汗出股冷等陰竭陽亡之危象。

洩瀉僅以排便異常為主要表現,糞質稀溏,便次頻多,發生有急有緩,且不伴有嘔吐。

五、辨證要點

1.辨暴瀉與久瀉

暴瀉者起病較急,病程較短,洩瀉次數頻多;久瀉者起病較緩,病程較長,洩瀉呈間歇性發作。

2.辨虛實

急性暴瀉,瀉下腹痛,痛勢急迫拒按,瀉後痛減——實證;

慢性久瀉,病程較長反覆發作,腹痛不甚,喜溫喜按,神疲肢冷——虛證。

3.辨寒熱

大便清稀,或完谷不化者——寒證;

大便色黃褐而臭,瀉下急迫,肛門灼熱者——熱證。

4.辨證候特徵

外感洩瀉,多挾表證,當進一步辨其屬於寒溼、溼熱與暑溼。

寒溼——舌苔白膩,脈象濡緩,瀉多鶩溏;

溼熱——舌苔黃膩而脈象濡數,瀉多如醬黃色;

暑溼——多發於夏暑炎熱之時,除洩瀉外,尚有胸脘痞悶,舌苔厚膩。

食滯腸胃——以腹痛腸鳴,糞便臭如敗卵,瀉後痛減為特點;

肝氣乘脾——以胸脅脹悶,噯氣食少,每因情志鬱怒而增劇為特點;

脾胃虛弱——以大便時溏時瀉,夾有水谷不化,稍進油膩之物,則大便次數增多,面黃肢倦為特點;

腎陽虛衰——多發於黎明之前,以腹痛腸鳴,瀉後則安,形寒肢冷,腰膝痠軟為特點。

洩瀉病變過程較為複雜,臨床往往出現虛實兼挾,寒熱互見,故而辨證時,應全面分析。

六、治療原則

治療原則為運脾化溼。急性暴瀉以溼盛為主,應著重化溼,參以淡滲利溼,

寒溼——溫化寒溼、溼熱——清化溼熱、暑溼——清暑祛溼結合健運脾胃;

慢性久瀉以脾虛為主,當以健運脾氣為要,佐以化溼利溼;若夾有肝鬱者,宜配合抑肝扶脾;腎陽虛衰者,宜補火暖土。

七、分證論治

1.寒溼洩瀉

主症:瀉下清稀,甚至如水樣,有時如鶩溏。兼見腹痛腸鳴,脘悶食少,或兼有惡寒發熱,鼻塞頭痛,肢體痠痛。舌苔薄白或白膩,脈濡緩。

治法:芳香化溼,疏表散寒。

方藥:藿香正氣散。

藿香——辛溫散寒,芳香化溼,

白朮、茯苓、陳皮、半夏——健脾除溼;

厚朴、大腹皮——理氣消滿,疏利氣機;

紫蘇、白芷——解表散寒。

2.溼熱洩瀉

主症:腹痛即瀉,瀉下急迫,勢如水注,或瀉而不爽,糞色黃褐而臭。兼見煩熱口渴,小便短赤,肛門灼熱。舌質紅,苔黃膩,脈濡數或滑數。

治法:清熱利溼。

方藥:葛根芩連湯。

葛根——為君,既能解表清熱,又能升清止瀉;

黃芩、黃連——苦寒清熱燥溼。

3.暑溼洩瀉

主症:夏季盛暑之時洩瀉,腹痛、瀉下如水,暴急量多,糞色黃褐。兼見發熱心煩,胸悶脘痞,泛惡納呆,自汗面垢,口渴尿赤。舌質紅,苔黃厚而膩,脈濡數。

治法:清暑化溼。

方藥:黃蓮香薷飲。

黃連——苦寒清熱,兼能燥溼為君;

香薷、厚朴——祛暑化溼,行氣除滿。

4.食滯腸胃

主症:腹痛腸鳴,瀉後痛減,瀉下糞便臭如敗卵,夾有不消化之物。兼見脘腹痞滿,噯腐酸臭,不思飲食。舌苔垢濁或厚膩,脈滑大。

治法:消食導滯。

方藥:保和丸。

山楂、神曲、萊菔子——消導食滯,寬中除滿為主藥;

陳皮、半夏、茯苓——和胃祛溼;

連翹——消食滯之鬱熱。

5.肝氣乘脾

主症:腸鳴攻痛,腹痛即瀉,瀉後痛緩,每因抑鬱惱怒或情緒緊張而誘發。兼見平素多有胸脅脹悶,噯氣食少,矢氣頻作。舌苔薄白或薄膩,脈細弦。

治法:抑肝扶脾。

方藥:痛瀉要方。

白朮——健脾補虛;

白芍——養血柔肝;

陳皮——理氣醒脾;

防風——升清止瀉。

還可配伍枳殼、烏藥、玫瑰花等疏肝健脾理氣之品。

6.脾胃虛弱

主症:大便時溏時瀉,反覆發作,稍有飲食不慎,大便次數即增多,夾見水谷不化。兼見飲食減少,脘腹脹悶不舒,面色少華,肢倦乏力。舌質淡,苔白,脈細弱。

治法:健脾益胃。

方藥:參苓白朮散。

四君子湯——補脾胃之氣為主;

扁豆、苡仁、山藥、蓮子——和胃理氣滲溼。

砂仁——為佐,芳香醒脾,助四者促進中焦運化,暢通氣機。

7.腎陽虛衰

主症:洩瀉,每於黎明之前臍腹作痛,繼則腸鳴而瀉,完谷不化,瀉後則安。兼見形寒肢冷,腹部喜暖,腰膝痠軟。舌質淡,苔白,脈沉細。

治法:溫腎健脾,固澀止瀉。

方藥:四神丸。

補骨脂——溫腎助陽;

吳萸、肉豆蔻——溫中散寒;

五味子——澀腸止瀉。

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