上一篇文章，剛剛說完高尿酸血癥合併高血壓的患者，需要注意些什麼。結果正巧，就看到了，由歐洲多國醫學專家剛剛更新的，2021版《高尿酸血癥和心血管高危患者的診斷以及治療專家共識》。這項共識，很好地指導了，對於存在心血管高危風險的人群，如果同時合併有高尿酸血癥，應該遵循哪五大步驟，來進行管理。

歐洲醫學指南

這篇文章，就專門來為大家，把這五大步驟給講清楚。

第一步 對號入座

我們在上一篇文章當中，就給大家提到過，高血壓是高尿酸血癥的第一大共患疾病。而高尿酸血癥不光可以促進高血壓的發展，還會增加心血管疾病的總體風險。事實上，醫學調查資料顯示，平均每5個心血管疾病高危人群當中，就至少有1人存在高尿酸血癥或痛風，並且，這一比例還在不斷上升。因此，第一步，我們需要弄清楚的就是：什麼是高尿酸血癥，以及怎樣的人群，算是心血管的高危人群。

首先，高尿酸血癥，最常透過抽血化驗，發現這一問題。根據2020版《高尿酸血癥/痛風患者實踐指南》當中的定義，高尿酸血癥是指，在正常飲食的狀態下，非同一時間，至少2次，空腹抽血化驗，男性血尿酸水平超過420umol/L，而女性血尿酸水平超過360umol/L。

其次，什麼情況，算是心血管高危人群呢？根據專家共識中的意見，同時存在以下這些危險因素，兩項甚至兩項以上的人，就應該被視為心血管高危人群。

第一，高血壓；

第二，2型糖尿病；

第三，血脂異常，也就是我們常說的高血脂，包括膽固醇的水平異常以及甘油三酯水平異常；

第四，曾經發生過心血管事件，比如，腦中風、心肌梗死等；

第五，存在心血管靶器官損害的證據，比如，心臟彩超看到左心室肥厚的表現、頸動脈超聲發現存在頸動脈斑塊、腦部CT或磁共振發現存在腔隙性梗塞或腦缺血徵象、心電圖或其他檢查提示存在心肌缺血、尿常規或腎功能檢查提示尿蛋白升高或腎功能下降、以及視網膜問題等等。

一般來說，對於僅存在高尿酸血癥，而不屬於心血管高危的人群，降尿酸的目標值，設定在360umol/L以內即可，這一標準對男女性都適用。但是，如果您既是心血管高危人群，又同時存在高尿酸血癥，那麼，醫學專家們認為，應該把降尿酸的目標值，給設定在300umol/L以內才行。

第二步 整理藥箱

對於存在高血壓、糖尿病或血脂異常等心血管危險因素的人群而言，往往需要長期使用一些治療藥物。然而，醫學研究發現，有一部分藥物，可能會影響體內尿酸的生成與排洩，從而加重血尿酸水平的升高。因此，這第二步，就是整理日常的用藥，儘量避免使用一些會促進血尿酸水平升高的藥物。對於實在無法替換的藥物，需要找醫生進行溝通，由專業人士幫助評估用藥的獲益和風險比。

專家共識當中，特別提到了以下這幾種藥物：

第一，常用於降血壓的利尿劑，尤其是使用比較多的噻嗪類利尿劑“氫氯噻嗪”，是建議更換為其他降壓藥的；

第二，關於另一種常用降壓藥，血管緊張素II受體拮抗劑，也叫ARB類藥物。主要推薦在ARB當中，選用氯沙坦這一種藥物。因為，只有氯沙坦在降血壓的同時，具有明確的降尿酸效果；

第三，很多心血管疾病患者，為了預防血栓形成，都在使用的抗血小板藥物阿司匹林。對於確診過心腦血管疾病的患者，比如，冠心病、腦卒中等，阿司匹林是預防發生嚴重心血管事件的關鍵藥物之一，因此，不建議停止使用。但是，對於一些僅存在心血管危險因素，但尚未確診心血管疾病的人群來說，不建議長期使用阿司匹林去預防心血管疾病；

第四，在降血脂藥物當中，應該儘量避免用非諾貝特去替換他汀類降脂藥物。臨床上，貝特類藥物多用於降低甘油三酯，而他汀類在降低低密度脂蛋白膽固醇以及甘油三酯的同時，還具有更顯著的心血管保護作用。因此，不要聽說非諾貝特可能具有降尿酸的效果，就輕易將他汀類藥物給替換為非諾貝特。這樣做，對與心血管的保護作用可能會減弱。

第三步 健康生活方式

事實上，健康生活方式的干預，不僅是降尿酸治療的基礎，也是各類心血管疾病及其危險因素控制的基礎。長期，堅持貫徹健康的生活方式，常常可以獲得“事半功倍”的效果。

專家共識，專門提到了以下這幾點：

第一，嚴格控制高嘌呤食物的攝入，比如，動物內臟、紅肉以及海鮮等；

第二，限制飲酒；

第三，限制含糖軟飲的攝入；

第四，增加奶製品、富含維生素的新鮮蔬菜以及水果的攝入；

第五，控制體重與腰圍，堅持長期運動鍛鍊。

第四步 降尿酸藥物

臨床上，常用於降尿酸的藥物有兩大類，一類以抑制尿酸的合成為主要作用機制，另一類以促進尿酸的排洩為主要機制。

抑制尿酸合成的藥物，以別嘌醇和非布司他為代表，它們都屬於黃嘌呤氧化酶抑制劑，是一線的降尿酸藥物。而促進尿酸排洩的藥物，以苯溴馬隆為代表，也有不少患者正在使用。

專家共識建議，應該將黃嘌呤氧化酶抑制劑，作為心血管高危人群降尿酸治療的首選藥物，初始治療，應該從小劑量開始。而其中，更推薦使用別嘌醇。這可能是考慮到，非布司他與心血管疾病之間的關聯性，尚不明確。2019版《痛風及高尿酸血癥基層診療指南》當中，就專門指出，對於存在心血管疾病或高危因素的患者而言，需要謹慎使用非布司他。

第五步 堅持治療 定期監測

根據既往的臨床經驗來看，透過前面的四個步驟，可能只有約四成的高尿酸血癥患者，可以將血尿酸水平給控制到目標值以內。因此，定期複查血尿酸水平，評估藥物療效，並監測可能的藥物副作用，就顯得非常重要了。

專家共識建議，如果血尿酸水平持續不能達標的患者，最高可將別嘌醇的使用劑量增加至900mg/天，若還不能控制好，可以考慮換用或者加用苯溴馬隆。除了苯溴馬隆，專家共識中還提到一種降尿酸藥物，名為“雷西納德”，對於血尿酸水平難以達標的患者，也可以考慮在別嘌醇的基礎上，聯合使用雷西納德。

一旦，藥物治療將血尿酸水平控制達標以後，千萬不要自己隨便停藥，而應該長期維持治療，並且，每年至少複查血尿酸水平2次。

上面這五點，就是心血管高危人群的高尿酸血癥管理原則。儘管，這是一項歐洲地區的專家共識，但其中大部分內容，也符合我們亞洲人群的治療理念，值得參考與借鑑。