定義： 不寐亦稱失眠，是由心神失養或心神不安所致，以經常不能獲得正常睡眠為特徵的一類病證。主要表現為睡眠時間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒後不能再寐，重則徹夜不寐

正常睡眠依賴於人體的“陰平陽祕”，臟腑調和，氣血充足，心神安定，衛陽能入於陰。如思慮過度，內傷心脾；或體虛陰傷，陰虛火旺；或受大驚大恐，心膽氣虛；或宿食停滯化為痰熱，擾動胃腑；或情志不舒，氣鬱化火，肝火擾神，均能使心神不安而發為本病

病位： 主要在心，與肝、脾、腎密切相關。

病理性質： 有虛實之分。

肝鬱化火，或痰熱內擾，心神不安者以實證為主。

心脾兩虛，氣血不足，或心膽氣虛，或心腎不交，水火不濟，心神失養，神不安寧，多屬虛證。但久病可表現為虛實兼夾，或為瘀血所致。

病機轉化： 如肝鬱化火證病情加重，火熱傷陰耗氣，則由實轉虛；心脾兩虛者，飲食不當，更傷脾胃，使氣血愈虛，食積內停，而見虛實夾雜；如溫燥太過，易致陰虛火旺；屬心腎不交者，可進一步發展為心火獨亢，腎水更虛之證。

診斷依據

1.不寐，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒後不能再寐，重則徹夜不寐。

2.可伴有頭昏頭痛、心悸健忘、心煩、神疲等。

3.常有情志失常、飲食不節、勞倦過度及病後、體虛等病史。

辨證要點

不寐首先應辨虛實。

虛證： 多為陰血不足，心失所養。如雖能入睡，但睡間易醒，醒後不易再睡，兼見體質瘦弱，面色無華，神疲懶言，心悸健忘，多屬心脾兩虛證；如心煩失眠，不易入睡，兼見心悸，五心煩熱，潮熱，多屬陰虛火旺證；如入睡後容易驚醒，平時善驚，多為心虛膽怯證或血虛肝旺證。

實證： 為邪熱擾心，心神不安。如心煩易怒，不寐多夢，兼見口苦咽乾，便祕溲赤，為肝火擾心證；如不寐頭重，痰多胸悶，為痰熱擾心證。

治療原則

治療當以補虛瀉實、調整臟腑陰陽為原則。

實證： 瀉其有餘，如疏肝瀉火、清化痰熱、消導和中；

虛證： 補其不足，如補益心脾、滋陰降火、益氣鎮驚安神。在此基礎上選加安神之品。

辯證分析

一、肝火擾心證

症狀： 不寐多夢，甚則徹夜不眠，急躁易怒，伴有頭暈頭脹，目赤耳鳴，口乾而苦，便祕溲赤，舌紅苔黃，脈弦而數。

證機概要： 肝鬱化火，上擾心神。

治法： 疏肝瀉火，鎮心安神

代表方： 龍膽瀉肝東加減。

本方有清瀉肝膽實火之功效，適用於肝鬱化火上炎所致的不寐。

常用藥： 龍膽草、黃芩、梔子清肝瀉火；澤瀉、車前子清利溼熱；當歸、生地滋陰養血；柴胡疏暢肝膽之氣；甘草和中；生龍骨、生牡蠣、靈磁石鎮心安神。

隨證加減：

胸悶脅脹，善太息者，加香附、鬱金、佛手以疏肝解鬱。

肝膽之火上炎的重症，徹夜不寐，頭暈目眩，頭痛欲裂，大便祕結者，可改服當歸龍薈丸。

二、痰熱擾心證

症狀： 心煩不寐，胸悶脘痞，泛惡噯氣，口苦，頭重，目眩，舌偏紅，苔黃膩，脈滑數。

證機概要： 溼食生痰，鬱痰生熱，擾動心神。

治法： 清化痰熱，和中安神

代表方： 黃連溫膽東加減。

本方清心降火，化痰安中，適用於痰熱擾心所致的不寐。

常用藥： 半夏、陳皮、茯苓健脾化痰；枳實、黃連、竹茹清心降火化痰；龍齒、珍珠母、磁石鎮心安神。

隨證加減：

不寐伴胸悶噯氣，脘腹脹滿，大便不爽，苔膩脈滑，加用半夏秫米湯和胃健脾、交通陰陽；

飲食停滯，胃中不和，噯腐吞酸，脘腹脹痛，再加神曲、焦山楂、萊菔子，或用保和丸消導和中。

痰熱盛，痰火上擾心神，徹夜不寐，大便祕結者，可用礞石滾痰丸以瀉火逐痰。

三、心脾兩虛證

症狀： 不寐，多夢易醒，心悸健忘，神疲食少，頭暈目眩，四肢倦怠，腹脹便溏，面色少華，舌淡苔薄，脈細無力。

證機概要： 脾虛血虧，心神失養，神不安舍。

治法： 補益心脾，養血安神。

代表方： 歸脾東加減。

本方益氣補血，健脾養心，適用於不寐健忘，心悸怔忡，面黃食少等心脾兩虛證。

常用藥： 人蔘、炒白朮、炙甘草、黃芪、當歸健脾益氣補血；遠志、酸棗仁、茯神、龍眼肉補益心脾安神；木香行氣舒脾。

隨證加減：

若不寐較重者，加五味子、夜交藤、柏子仁養心安神，或加生龍骨、生牡蠣、琥珀末以鎮靜安神；

若心血不足較甚者，加熟地、芍藥、阿膠以養心血；

若兼見脘悶納呆，苔膩，重用白朮，加蒼朮、半夏、陳皮、茯苓以健脾燥溼，理氣化痰。

四、心腎不交證

症狀： 心煩不寐，入睡困難，心悸多夢，伴頭暈耳鳴，腰膝痠軟，潮熱盜汗，五心煩熱，咽乾少津，男子遺精，女子月經不調，舌紅少苔，脈細數。

證機概要： 腎水虧虛，不能上濟於心，心火熾盛，不能下交於腎。

治法： 滋陰降火，交通心腎。

代表方： 六味地黃丸合交泰丸加減。

前方以滋陰補腎為主，用於頭暈耳鳴，腰膝痠軟，潮熱盜汗等腎陰不足證；後方清心降火，引火歸原，用於心煩不寐，夢遺失精等心火偏亢證。

常用藥： 熟地、山萸肉、山藥滋補腎陰；澤瀉、茯苓、丹皮清洩相火；黃連清心降火；肉桂引火歸原。

隨證加減：

若心陰不足為主者，可選用天王補心丹以滋陰養血，補心安神。

若陰血不足，心火亢盛者，可選用硃砂安神丸。

心煩不寐，徹夜不眠者，加硃砂、磁石、生龍骨、龍齒重鎮安神。

五、心膽氣虛證

症狀： 不寐，多噩夢，易於驚醒，觸事易驚，終日惕惕，膽怯心悸，伴氣短自汗，倦怠乏力，舌淡，脈弦細。

證機概要： 心膽虛怯，心神失養，神魂不安。

治法： 益氣鎮驚，安神定志。

代表方： 安神定志丸合酸棗仁東加減。

前方益氣、鎮驚、安神，適用於心膽氣虛，痰濁擾心所致的不寐易驚，心悸氣短；後方養血清熱除煩，適用於陰血偏虛的虛煩不寐。

常用藥： 人蔘、茯苓、炙甘草益心膽之氣；茯神、遠志、龍齒、石菖蒲化痰寧心，鎮驚安神；川芎、酸棗仁調血養心；知母清熱除煩。

隨證加減：

若心肝血虛，驚悸汗出者，重用人蔘，加白芍、當歸、黃芪以益氣養血；

若木不疏土，胸悶，善太息，納呆腹脹者，加柴胡、香附、陳皮、山藥、白朮以疏肝健脾；

若心悸甚，驚惕不安者，加生龍骨、生牡蠣、硃砂以重鎮安神。