“醫生，您看看我的肩膀痛，都已經看了將近2個月多了，就是不見好，還有什麼辦法嗎？”老陳拿著厚厚一疊治療單，非常苦惱，因為兩個月前抬了一下重物，現在的肩膀一直還是疼痛，我看了他所用的藥物，基本上都是活血化瘀的方法，但是為什麼常規的治療就是不好呢？根本的問題出在哪裡呢？原來老陳的肩膀痛問題不是我們常規的經絡受阻，而是一種中醫的表證，也就是我們常說的感冒，就因為疾病的病位沒有搞清楚，導致了治療效果不佳，今天就透過這個醫案來說明問題。

患者2月前因為抬重物後出現右肩部疼痛，上舉困難，肩關節活動受限，特別是肩關節不能外展，無明顯上肢面板麻木，在當地醫院就診，拍片：肩關節少量骨質增生，診斷為肩關節周圍炎，僅僅予以外敷膏藥，止痛消腫等對症治療，但症狀並未見明顯減輕，且夜間疼痛嚴重，為進一步明確診斷予以磁共振檢查，見右肩關節積液，肩袖損傷，岡上肌肌腱撕裂。當地醫院建議患者進行手術治療，因患者害怕手術風險，則想尋求保守治療來本院門診。

查體：神志清，精神尚可，能對答，兩側肩部不對稱，右側肩關節三角肌萎縮明顯，肩關節不能上舉，Hawkins試驗（-），Neer徵（-），Jobe試驗（+），疼痛弧徵（+），壓腹試驗（+），Lift-off試驗（+），Hoffman徵（-），雙下肢肌力尚正常，病理性放射未引出。患者近期容易出現出汗怕冷，有輕度鼻塞，舌淡苔白，脈偏浮，實驗室檢查：血、尿、便常規，生化全套並未見明顯不適，參考之前的診斷，按此治療並未發現不妥，故考慮外中風邪，引起經脈拘攣，營衛執行不暢，最終出現肩部，上肢疼痛。證屬風邪中經，阻滯經脈。

治宜解表疏風，活血通絡治療。方選桂枝湯加減。服藥5劑後肩部疼痛減輕，感冒已不明顯，患者自認為精神好轉，飲食知味。因表證已除，適當加減後續服14劑，並建議患者如康復科進行功能鍛鍊，治療半月後肩關節疼痛明顯好轉，外展功能逐漸恢復。

對於骨科的關節疼痛問題多以活血化瘀，疏通經脈等對症治療，但是每個病人的病情各不相同，特別是病位需要辨證清楚，像這個病人的病位其實是較淺，屬於表證，故疏風解表是第一位的，只有在解表的基礎上進行加減治療才能取得療效，而目前來骨科進行關節疼痛治療均會考慮是痺阻經絡等原因進行治療，大量使用活血化瘀藥物，往往效果反而不好，在辨證時候要積極查詢原因，分析前期治療效果不佳的原因，跳出固定的診斷思維圈，進一步排查病因，才能取得療效，該病人雖然病程已經有2個多月，但是近期存在有鼻塞，惡寒出汗，脈浮等表證的情況，可謂有一份惡寒必有一份表證，解表祛邪是治療的第一步，若將其忽略則往往導致效果不佳。外邪留滯經絡，引起經脈痙攣，營衛氣血不暢，故肢體出現疼痛。

《靈樞》：“肉不堅，腠理疏，則善病風”，風為百病之長，故常夾寒，溼等病理因素，故本方中用桂枝湯加減，並用防風，羌活加強祛風力度，配以生薑開表洩閉，黃芪固表，用威靈仙，路路通，蜈蚣疏通經絡，延胡索，沒藥通絡止痛，並取桂枝湯之意調和營衛，適當使用桑枝，引藥歸經。本案治療並不難，關鍵在於辨證，明確疾病的病位，對於一些退化性疾病並不一定就考慮活血化瘀，治療未見好轉的情況下需要進一步思考其他可能性，因為各種原因導致疾病的表現形式多樣，但關鍵在於抓住病機，及時處理，這樣才能取得良好的效果。