結合前兩篇文章。

從肝論治

在臨床實踐中，我們常從肝經陰陽兩個方面論治：陽證（肝經實熱證）、陰證（肝經虛寒證）；

陽證（肝經實熱證）

其病程相對較短，起病較急，進展較快，主要表現為周身多關節疼痛，僵滯，甚則活動受限，行走困難，可伴見胸脅、足踝腫痛，胸脅苦滿，不思飲食，口苦、咽乾等表現。

陽證（肝經實熱證）1

形體瘦弱者，治宜清肝熱、健脾氣、舒經絡；

陽證（肝經實熱證）2

形體壯實者，或伴大便堅實難解或上腹部拘急不適，治宜清肝瀉熱；

陽證（肝經實熱證）加減

其內外俱熱者，可合升降散升降氣機，清熱通絡；因本病常夾痰瘀，常化痰活血。

陰證（肝經虛寒證）

病程相對較長，起病緩慢，除明顯周身關節疼痛僵滯等表現外，患者多素體虛弱，勞倦無力，可見胸腹動悸不安，心下痞滿（脘腹脹悶），飲食不佳，大便稀溏等症狀。

治宜溫肝經、健脾腎、祛寒溼；

患者因久病入絡，多兼有痰瘀痺阻表現，常以活血化瘀；若患者合併明顯腰膝痠軟等腎氣不足表現，以補腎壯督，溫陽而不燥，滋陰而不膩，以達虛實並治之效。

案例一：陽證（肝經實熱證）

患者，女，50 歲，2019 年 1 月 26 日就診。患者反覆腰背部、髖部疼痛 5 年餘，夜間疼痛為甚，活動後可緩解，既往某三甲醫院確診為 AS，平素口服藥物控制病情，疼痛時有反覆，此次因髖部疼痛加重、活動受限就診。既往外院髖關節 MRI 提示雙髖關節骨髓水腫。

診時見下腰部刺痛，活動後可緩解，雙側髖關節痠痛，活動受限，雙下肢拘緊不利，口乾，口苦，納差，寐差，二便如常。舌黯紅，苔白，脈弦澀。腹肌濡軟，臍下輕壓痛。停經 2 年餘。

查體：脊柱生理曲度正常，全脊柱無側彎畸形，脊旁肌肉無壓痛，枕牆距 2 cm，胸廓活動度 5 cm，彎腰指地距30 cm，雙側直腿抬高試驗（-），雙側“4”字試驗（-），雙側髖關節外展外旋內旋及外收外旋時疼痛。

建議患者住院予生物製劑治療，患者拒絕，要求中藥口服治療。

考慮肝經實熱證，且久病夾瘀，治宜清肝熱、健脾氣、舒經絡，兼化瘀活血。

結合西藥，患者服藥後髖關節疼痛減輕，隨後中藥方劑以此方為基礎加減，髖關節活動已無明顯不適。

案例二：陰證（肝經虛寒證）

患者，女，26 歲，2019 年 2 月 20 日就診。患者反覆腰背部疼痛 2 年餘，再發伴左髖疼痛 3 個月，活動後可緩解，經外院鍼灸、理療等治療無明顯好轉。查紅細胞沉降率、C- 反應蛋白等炎性指標提示升高，骶髂關節 MRI提示右側骶髂、左髖關節骨髓水腫，考慮診斷為 AS。因患者有生育需求，拒絕口服西藥治療。

診時可見下腰背痛伴僵硬，活動後可減輕，左側髖關節痠痛，伴胸、腹部輕微脹悶不適，大便每日 1 次，質稀軟、黏滯，排出不暢，小便如常。舌晦紅，苔薄白，脈沉細。腹肌柔軟，少腹壓痛。平素月經週期規律，量少，色暗紅，伴行經時小腹刺痛。

查體：脊柱生理曲度正常，全脊柱無側彎畸形，脊旁肌肉無壓痛，枕牆距 3 cm，胸廓活動度4 cm，彎腰指地距 10 cm，雙側直腿抬高試驗（-），右側“4”字試驗（+），左側“4”字試驗（-），左側髖關節外展外旋內旋及外收外旋時疼痛，無明顯活動受限，右側髖關節查體未見異常體徵。

辯證肝經虛寒證，並有痰瘀痺阻表現；治宜溫肝經、健脾腎、祛寒溼，化痰活血；

患者服藥後腰背部及髖關節疼痛減輕，隨後以此方為基礎加減治療，未服西藥，病情穩定。

案例三：頑痺

患者，女，51 歲，反覆多關節腫痛 3 年，加重 2 個月。查 RF 560 IU·L -1 ，抗 CCP 抗體 ﹥200 IU·L -1 ，動態紅細胞沉降率、C-反應蛋白均高，確診為 RA，長期服用一些藥物抗風溼藥及中藥，關節疼痛反覆發作，對中西藥已有排斥情緒。絕經 2 年餘。

診時見雙手、肘關節腫痛，晨起僵滯，左髖關節痠痛，伴胸悶、腹脹、納呆、寐差，大便黏滯不暢，小便如常。

舌晦紅，苔薄白略膩，脈弦略滑。

考慮天癸初絕，肝體失養，疏洩失常，氣機不暢，氣血津液輸布失常，經絡痺阻不通而致諸症。治宜疏肝健脾，理氣活血。

同時堅持西藥抗風溼治療。藥後胸悶、納呆減，諸關節痛亦明顯減輕。隨後以此方加減治療，病情穩定。

總結

痺病與肝的關係較為密切，我們在臨證過程中宜據四診合參，細辨其致病之本因，詳析其病理機轉，以整體觀念辨證施治為準則，把握本病的發病機理及治療規律，從而提高痺病的臨床治療效果。