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“三綱鼎立”學說是後世在《傷寒論》研究過程中形成的一個重要學說,發端於孫思邈用“麻桂青龍”來治療傷寒的三綱思想(“夫尋方之大意,不過三種,一則桂枝,二則麻黃,三則青龍(指小青龍湯),此之三方,凡療傷寒不出之也”),清代喻嘉言在《尚論篇卷一·論太陽傷寒證治大意》中提出:“風傷衛,則用桂枝湯;寒傷營,則用麻黃湯;風寒兩傷營衛,則用大青龍湯。”後世稱為“三綱鼎立”學說,遂使其廣為流傳。對此觀點,後世頗有爭議,不少學者認為風寒兩傷營衛用大青龍湯之說,不足以和桂枝湯、麻黃湯比肩,尤其太陽傷寒系風寒合而為病,發則營衛俱傷,何來風傷衛、寒傷營之說?

在《傷寒論》中,傷寒有廣義與俠義之分。就太陽病篇的主要內容來看,論述的多為狹義傷寒,也就是《傷寒論·傷寒例第三》中所言:“冬時嚴寒,萬類深藏,君子固密,則不傷於寒,觸冒之者,乃名傷寒耳。”至於後人所謂的太陽溫病(太陽病,發熱而渴,不惡寒者,為溫病。……),結合仲景原文來看不過是外感風寒誤治後的變證(壞病)。對於外感風寒初起,仲景根據感邪後患者臨床表現的不同,將其分為中風(太陽病,發熱,汗出,惡風,脈緩者,名為中風。)和傷寒(太陽病,或已發熱,或未發熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊者,名為傷寒。)兩大類,並主以不同的方劑來治療。正如《傷寒指掌》所言:“凡風寒初感,先入皮毛肌表,外症便有頭痛,項強,身痛,腰痛,骨節煩疼,發熱,惡寒,此皆太陽經之見症(太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒。)。如無汗而脈浮緊,此營衛俱強而表實也,用麻黃湯以發表,使營衛之邪,從皮毛而出,則諸症自除矣;如脈浮而弱,汗自出者,此營強衛弱而表虛也,用桂枝湯以解肌,使營衛和,而邪自解矣。”其實,證之當今臨床,外感風寒初起,在發病上的確常見三種類型,孫思邈所謂的“麻桂青龍”之說,的確很有遠見卓識,切合臨床實際。願不揣鄙陋,略為發揮之。

風寒之邪為病,自皮毛而入,發則循腠理、傷營衛。體質盛壯之人,多皮蒼肉實,感邪則腠理閉固,以拒邪氣;然風寒內侵,鬱遏營衛,正邪交爭於表。故衛氣被遏則惡寒,營氣不行則身痛,太陽經氣不利則頭項痛、腰脊強,邪正交爭劇烈則持續發熱(多為高熱),腠理閉固則無汗,恰似一派寒邪鬱遏之象,故曰傷寒。腠理疏鬆之人,素面白肌弱,感邪則城門(玄府)大開,令邪氣直逼肌膚;邪盛正弱,營衛自亂,正邪相爭於肌表。故衛氣虛則惡風(遇風則衛氣愈洩),營氣弱、玄府開則出汗,邪正時有交爭則間斷髮熱(多為低熱),營衛受損則脈緩,恰似一派風氣開洩之象,故曰中風(風寒傷人致傷寒、中風之理,詳見拙作《小中醫成長記——聽故事,學傷寒》第二章)。以上兩類都為平人(平素健康無病之人)外感(風寒),但“肺主皮毛”,若肺有宿疾,外竅必為之不利,極易觸冒外感邪氣,發病後又容易內外相召,呈現表裡俱病(《內經》謂“形寒飲冷則傷肺”)。觀臨床有哮、喘諸疾者,素有痰飲內伏之宿根,冬日最畏風寒,感邪則表裡俱病,外為惡寒、發熱,內有咳、痰、喘、息。此時仲景無問表實還是表虛、中風抑或傷寒,均以小青龍湯主之。所以大家在小青龍湯條文中也就找不到有汗還是無汗、脈緊還是脈緩,只要見外寒內飲、表裡俱病,便可放膽用之(證之臨床,患者多見惡寒發熱、勞動或咳喘則虛汗出,當多屬表虛中風)。揣測仲景用麻桂之意,遠不在於僅發汗解表,更借麻黃以平喘咳、桂枝以化飲邪,當屬表裡同治之法。

至於大青龍湯證,個人認為當屬傷寒之重證,仍隸屬於麻黃湯類方範疇,其證因外寒鬱遏甚而衛氣不得出入,故鬱而化熱,擾心而出現煩躁,故仲景增麻桂用量並加石膏以發之。另外,書中還有麻桂合方,則為太陽傷寒後期、邪輕症微的調治之劑,非太陽傷寒起手之法。因此,臨床太陽傷寒初起(結合現代醫學臨床多為病毒感染,若外感風熱則多合併細菌感染或為細菌感染,病多起於少陽),外感風寒襲表,若發為表虛中風證,主以桂枝湯及其類方;發為表實傷寒證,主以麻黃湯及其類方;若素有肺疾發為外寒內飲傷肺證,則主以小青龍湯,是為太陽傷寒之“起手三法”(套用柯雲伯之陽明起手三法)。以上鄙見,暫且稱為太陽傷寒“三綱鼎立新論”,以博人眼球,請高手正之。

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