張南大夫
《Journal of Cancer Research and Clinical Oncology 》 2021年3月刊載[147(3):793-802.]義大利的Chiara Reverberi, Stefania Volpe, Damiano Balestrini,等撰寫的《腦轉移瘤的術後處理:代表義大利放射治療和臨床腫瘤協會(AIRO)的分級臨床實踐建議。Post-operative management of brain metastases: GRADE-based clinical practice recommendations on behalf of the Italian Association of Radiotherapy and Clinical Oncology (AIRO) 》（doi: 10.1007/s00432-021-03515-8.）。目的:對腦轉移瘤切除術後處理(即，輔助立體定向放射外科治療、全腦放療或觀察)的現有證據水平進行系統回顧，並提出基於分級的專門建議，以指導放射腫瘤學家的臨床實踐。目前，腦轉移瘤(BMs)患者的患病率約為20-40%，由於技術的發展和治療的進步，發病率有所增加。腦轉移瘤的數目、患者的年齡和Karnofsky表現狀態(KPS)、原發腫瘤組織學和顱外疾病控制已被用來確定那些可能受益於強化治療的患者。神經外科切除術是治療單個大的(>2.1 cm)腦轉移瘤且預後良好(證據水平為1 +)。然而，歐洲神經腫瘤學協會（EANPO）強調普遍缺乏最佳術後處理的證據。資料顯示輔助全腦放療(WBRT)對認知功能有不利影響，但對生存期有有限的益處，這一結果受到了質疑。一些資料表明，可以保留WBRT，有利於密切觀察。轉移瘤切除術後的放射治療作為一種潛在的安全有效的減少區域性復發的治療方法，已經得到越來越多的研究。然而，存在對關於放射性壞死的風險和控制慢性水腫的類固醇依賴性的擔憂，這些尚未得到充分調查。此外，還沒有明確最佳劑量和分割，以及對生活質量和認知功能的影響。在這個系統的回顧中，我們廣泛地考慮放射外科這個術語包括立體定向放射外科SRS(單次分割)和分割立體定向放射治療FSRT(3 - 5次分割)。義大利放射治療和臨床腫瘤協會(AIRO)促進了專門工作組的發展，根據分級（GRADE）(分級建議評估、發展和評估Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) methodology)方法，評估腦轉移瘤術後治療的當前證據水平。這項工作是一個更廣泛的專案的一部分，該專案旨在用一種成熟和可重複的方法解決放射腫瘤學領域的臨床相關問題。方法：一個來自義大利放射治療和臨床腫瘤學協會的放射腫瘤學專家小組根據PICO方法定義檢索問題。獨立篩查電子資料庫;採用系統評價和薈萃分析首選的報告專案。使用固定效應或隨機效應模型計算具有95%可信區間(CI)的個體和合並風險比，以及合併風險比(RR)。結果:共檢索到8篇全文:6篇回顧性研究和2篇隨機臨床試驗。採用SRS + 觀察 (PICO A)和SRS + WBRT兩種方法分析受益和損害結果。與觀察和WBRT相比，SRS能讓區域性控制率增加，而遠處腦部控制、軟腦膜疾病控制和總體生存率的證據不太確定。與WBRT相比，儘管SRS的神經認知退化率較低，SRS的嚴重放射性壞死的發生率較高。總的來說，SRS似乎優於觀察和全腦放療，儘管推薦的證據水平分別較低和非常低。討論：我們的目的是系統地回顧腦轉移瘤術後輔助治療的文獻資料證據，並制定基於分級系統的指導方針，以統一臨床實踐。總的來說，專家小組對PICO A的可用證據質量進行了評級，認為其有益的結果較低，而其有害的結果無法評估。儘管有很大的侷限性，專家小組總結說輔助放射治療的風險/收益比可能比觀察更為有利。即使文獻資料中沒有記錄成本效益，但據估計輔助放射手術的使用需要適量的額外技術資源和專業知識。因此，放射外科可能需要專門的中心，這可能會影響衛生公平。接受放射治療和觀察，兩種治療方法均可行且有效。最後，小組投票支援輔助放射外科的弱建議(5票/5名參與者，100%出席)。輔助WBRT與放射外科的證據質量評分非常低，因為大多數被選擇的研究是回顧性的，樣本量小，包括異質治療方式。此外，Kepka等人發表的兩篇關於同一人群的著作未被考慮，儘管PICO B已被充分處理，並進行了前瞻性和隨機設計。我們的選擇是出於這樣一個事實，正如作者自己所宣稱的那樣，該研究的動力不足，並沒有達到樣本量來證明SRS與WBRT的非劣效性。此外，對結果的解釋——以及小組隨後提出的建議——可能至少部分地受到一個事實的阻礙，即干預組中只有72%的患者實際上接受了SRS。最後，另一個擔憂是，認知/神經表現和任何原因造成的神經死亡具有相當的相關性。正如作者所解釋的，這種選擇是有爭議的，因為從臨床的角度來看，這兩個結果並不是同樣有意義的，在這部分患者中，區別對待對於正確評估SRS與WBRT的風險/效益比是至關重要的。、總的來說，納入的研究表明認知結果和生活質量更好，而腫瘤結果的證據則相反。目前還不確定哪種治療方法可以保證有較好的毒性和較低的不良事件，因為放射外科有較高的放射性壞死的風險，而WBRT與較嚴重的認知退化和發病率相關。總體而言，利益相關者認為成本/效益比有利於放射外科。預計放射外科需要先進的技術和合格的人員，從而在全國範圍內導致患者獲得醫療保健出現潛在不平等。風險/受益比較證實放射外科是可接受的一個良好選擇的患者子集。總而言之，專家小組表達了一個弱的建議，贊成放射外科而不是WBRT作為手術床的輔助治療(5票/5人，100%出席)。綜合我們系統的文獻回顧，我們可以得出結論，對於手術切除的腦轉移瘤（BM）患者，輔助放射治療腫瘤床是一個選擇，而不是觀察和WBRT，建議放射腫瘤學家考慮合適的患者。需要進一步的臨床試驗來更好地瞭解患者選擇的預後因素和標準。結論:儘管證據水平較低，專家小組得出結論:與觀察和全腦放射治療相比，輔助SRS作為腦轉移切除術後的輔助治療的風險/效益比可能更為有利(5票/5名參與者，100%出席)。
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