門診老年女性患者，高血壓病史多年，糖尿病病史多年，未規律服藥，也沒有控制過飲食、沒有監測過血壓血糖。近幾天頭暈明顯，自測血壓升高且波動較大。今日門診測量達180/120mmHg，追問24小時內患者有過嘔吐，近乎噴射性，頭暈頭痛明顯。

雖然目前患者沒有肢體活動障礙，但我還是建議患者住院。患者家屬很不以為然，表示在家裡血壓沒這麼高，給開些降壓藥就行，不用住院。

我們來分析一下患者該不該住院。

1、 180/120mmHg的血壓屬於高血壓3級，多年高血壓伴有糖尿病危險加一層；老年女性，風險再加一層；沒有規律服藥意味著血壓、血糖都沒有很好控制，危險再加一層。所以，這位患者屬於極高危患者，也就是發生心腦血管病的風險很大。

2、 急劇升高的血壓，哪怕只有一次，也有可能導致急性心肌梗死、急性腦梗死、急性腦出血、急性心衰、急性腎衰。這位患者沒有明確的胸痛、氣緊，目前暫時不考慮急性心肌梗死、急性心衰。但是有頭暈頭痛，有近乎噴射性嘔吐，腦血管意外不能完全排除，尤其不能排除急性腦梗死。需要進行頭顱CT、頭顱核磁加血管成像來明確。是否有腎功能問題也需要抽血進行腎功能化驗來明確。

3、 患者24小時內出現過近似噴射性嘔吐、明顯的頭暈頭痛，即便目前沒有腦梗死、腦出血也表明曾經有過顱壓升高，這是危險訊號。

4、 如果經過上述檢查沒有發現心腦腎損害，患者依然應該住院，因為如果血壓得不到控制上述危險會隨時發生。

5、 老年人的臨床表現往往不典型。曾經有一個急性心肌梗死的老人主訴並不是劇烈的胸痛而僅僅表現為乏力。沒有肢體活動障礙不能除外腦血管意外。

那麼，可不可以像家屬要求的直接給降壓藥先降下來血壓呢？

答案是：不可以。

因為如果患者已經發生了腦梗死，腦梗死急性期血壓的控制是要慎重的，血壓過高有可能導致腦出血，降的太低會導致已經缺血的腦組織更加缺血，使腦梗死的面積進一步擴大。

如果經頭顱檢查明確目前沒有發生腦梗死，還要明確腦動脈和頸動脈是否存在嚴重狹窄。不管是腦動脈還是頸動脈存在嚴重狹窄，降壓的速度、幅度都要謹慎。一次快速大幅度降壓有可能導致腦供血不足，甚至腦梗死。

而且，患者對某種降壓藥的敏感性並不清楚，邊用藥邊觀察並及時發現問題及時調整更加安全。

藥物的不良反應是否可以耐受也是需要觀察並隨時做出調整的。

另外有的藥物有使用禁忌，比如如果患者已經存在腎功能不全，在使用ACEI或者ARB類降壓藥就要慎重，否則有可能造成腎功能急性惡化甚至需要緊急透析。長期沒有規律服藥的高血壓合併糖尿病的患者腎臟功能情況多半不會太好。

所以，對於這個患者不是簡單的給降壓藥就行，是應該住院的。