噁心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、進食差等等，看到這些症狀首先考慮是消化系統疾病，但臨床工作中腹痛卻是最難處理的病症。下面幾個例子是我在工作中遇到的以消化系統症狀為首發表現實際卻是其他系統疾病的情況。
病例一 糖尿病酮症酸中毒
患者男性，23 歲，因「進食後噁心，嘔吐，腹瀉」就診。
患者於來診前數小時，飲酒及進食燒烤等食物後出現噁心、嘔吐胃內容物伴有稀水樣便就診，經過小診所抗感染、補液後，病情無緩解，並出現嘔吐「咖啡渣樣物」，急來我院就診。來診後正好嘔吐，所謂的咖啡渣樣物，為食物殘渣，並不是消化道出血。
沒有消化道出血，進食不潔食品後嘔吐，腹瀉，考慮胃腸炎，為什麼常規的抗感染對症治療無效？
經過抽血化驗，發現血糖高達 28 mmol/L，後診斷為 1 型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒。
糖尿病酮症酸中毒，起病症狀可以為噁心，嘔吐等胃腸道症狀，患者平時有糖尿病，但自己並不知曉，而糖尿病酮症酸中毒，一般由感染誘發而產生，病情兇險，此患者的胃腸炎診斷無誤，也正是這個感染，誘發糖尿病進展，導致出現酮症酸中毒。
雖然有進食不潔飲食病史，但是，持續不斷的噁心嘔吐，經過抗感染對症治療持續不好轉，就應該進一步檢查，完善相關輔助專案，除了血尿便三大常規外，還應加上血糖，作為第四常規，以鑑別隱匿的糖尿病患者。
病例二 宮外孕
患者女性，19 歲，因飲酒後噁心、嘔吐、腹痛來診。來診後查體，中下腹壓痛，無反跳痛，腸鳴音 6 次/分。
患者來診後，不同意抽血化驗，要求應用「解酒藥」，暫給以抑酸，補液，對症治療，觀察病情變化。
對症治療後患者噁心嘔吐有所緩解，腹瀉減輕，但腹痛持續不緩解，並逐步加重。因患者飲酒量較大，查體及詢問病史均不配合，大喊大叫，在床上翻來覆去，腹部壓痛也較前明顯。
為什麼腹痛的常規治療無效？
隨著病情進展，患者逐步反應遲鈍，查體發現面色蒼白，血壓 80/40 mmHg，休克狀態，立刻送搶救室，囑病危。家屬意識到問題嚴重性，同意檢查，腹部超聲為宮外孕，緊急轉婦科手術治療。
所有育齡期婦女，來診必須問月經史，所謂的陰道流血，並不一定是月經，對於下腹部疼痛的女性患者，必須明確是否為婦科疾病引起。此為鐵律，不能含糊。
病例三 過敏性紫癜
患者男性，42 歲，上腹部疼痛 1 天，臍周為主，無放射痛。無噁心嘔吐，無黑便，無腹瀉。神志清楚，痛苦貌，臍周輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音 4 次/分，血常規、電解質、血糖、澱粉酶均正常。
腹部 CT：腸道內少量液體，無氣液平，肝膽胰腺，闌尾均正常。
給予制酸，抗感染對症治療後，仍有腹痛，對症治療效果不佳。
結合現有檢查結果，無法解釋患者的腹痛，腹痛的原因是什麼？
遂再次仔細詢問病史，並全身查體，發現雙下肢面板見散在出血點，無淤斑，尿常規見血尿，考慮過敏性紫癜。請血液科會診後確診為腹型過敏性紫癜。
經激素治療後，紫癜逐步消退，腹痛逐步好轉。
醫生開始的處理都沒有問題，在經過用藥處理，腹痛無明顯緩解後，應該重新考慮診斷，綜合病史，仔細查體，眼界要開闊，不用侷限於腹部，要想到很多非腹部疾病，同樣可以引起腹痛。
病例四 鉛中毒
患者女性，27 歲，因反覆腹部絞痛數小時來診。數小時前，出現腹部絞痛，無腹瀉，有噁心，未嘔吐。於外院應用 654-2 肌注一次，稍有緩解，再次發作後來診。
查體腹軟，臍周壓痛陽性，無反跳痛，腸鳴音 6 次/分，考慮胃腸炎，腸道痙攣。
血常規示白細胞稍高，輕度貧血，餘無異常，抗感染抑酸治療無效。動態觀察血常規、血生化、便潛血。排除消化道出血，胰腺炎，腹腔血管病變，婦科疾病。
常規檢查已經山窮水盡，必須另闢蹊徑，找到真正的腹痛原因。
5 天后，患者仍間斷腹痛。查體時患者問到「我的面板病藥還能吃嗎？」。原來，患者因面板病，網購中藥口服近一月，住院期間未向醫生提及。因很多所謂的面板病中藥，都含有鉛等金屬成分，結合輕度貧血，考慮鉛中毒不除外，查齒齦，有可疑鉛線，遂抽血送檢，結果陽性。
對病史應該仔細詢問，在腹痛治療效果不佳以後，常見疾病不能解釋時，要想到其他系統疾病可能，仔細詢問現病史、既往史等，從而尋找蛛絲馬跡，獲得正確診斷。
病例五 急性心肌梗死
患者男性，53 歲，因上腹痛，伴噁心、嘔吐胃內容物一小時餘來診。腹部 CT 示：胰腺略飽滿，胰腺炎不除外。完善相關檢查後給予抑酸，抗感染，補液，抑制胰腺分泌治療，用藥兩小時後仍持續腹痛，血常規白細胞略升高，澱粉酶正常。
腹部 CT 結合檢驗結果，胰腺炎診斷依據並不充分，腹痛原因仍然不清。
再次問診，患者常年吸菸，間斷有胸悶不適，偶爾自服「速效救心丸」等藥物。本次腹痛患者在家曾疼到出汗，急性冠脈綜合徵不除外。心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯 ST 段抬高，診斷下壁心肌梗死。
給予吸氧，心電監護，心內科會診，急診行 PCI 治療。
腹痛型心肌梗死在臨床並不少見，很容易被漏診。本例患者長期吸菸，間斷有胸悶不適，為急性心梗高危人群。