男性,28歲,農民工 ，頭皮紅斑、脫屑3月，全身多處皮疹2周伴瘙癢

患者3個月前無明顯誘因頭皮出現散在黃豆大小紅斑、丘疹,微癢,未予治療；

1月後紅斑逐漸擴大增多，丘疹漸增大成蠶豆至花生米大小結節,約1周左右出現破潰,表面形成白色厚層鱗屑,伴少量脫髮；

曾在當地醫院以“頭癬”或“頭皮銀屑病”治療，治療1月餘皮疹無明顯好轉。2周以來,患者軀幹多處突發大小不等的紅斑或淡紅斑，表面有少量稀薄鱗屑，偶有米粒至豆粒大小丘疹、膿皰、結痂，皮損微癢。

否認輸血、獻血、吸毒史；否認陰莖、包皮潰瘍史；本人及家族成員中無銀屑病病史；半年前有不潔性行為史

頭皮、耳廓可見大小不等片狀紅斑，表面覆蓋厚層白色鱗屑及結痂，刮除鱗屑痂皮，基底無點狀出血和薄膜現象；頭部亦見散在點狀脫髮區，整個頭皮外觀呈蟲蝕狀。

軀幹部散在大小不等的淡紅色斑疹、毛囊性丘疹、膿皰，部分皮損表面覆有稀薄鱗屑及結痂。

一般情況好，體溫正常，全身淺表淋巴結未觸及腫大，系統檢查未見異常。

實驗室檢查：頭部和軀幹部皮損真菌鏡檢陰性。快速血漿反應素試驗(TRUST)陽性，滴度1：32；梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(TPPA)陽性。抗人類免疫缺陷病毒(HIV)抗體陰性。

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1、銀屑病：銀屑病頭皮皮損為暗紅色斑塊或丘疹，上覆較厚的銀白色鱗屑，境界清楚，常超出髮際，頭髮呈束狀（束狀發）。實驗室檢查TRUS和TPPA均為陰性。

2、玫瑰糠疹：皮損為孤立的玫瑰色淡紅斑，覆有細薄的鱗屑，可發生於軀幹和四肢近端任何部位，常呈橢圓形，邊緣覆圈狀遊離緣向內的細薄鱗屑，長軸與皮紋平行。常伴有不同程度的瘙癢。實驗室檢查：TRUS和TPPA均為陰性。

3、頭癬：皮損初起為群集的紅色小丘疹，很快向四周擴大成灰白色鱗屑斑，圓形或橢圓形，而後附近出現數片較小的相同皮損常有斷髮或脫髮，有程度不同的瘙癢。實驗室檢查：真菌檢查陽性，TRUS和TPPA均為陰性。

4、頭皮糠疹：頭部瀰漫性、灰白色、油膩性、糠秕狀鱗屑，常伴有瘙癢。頭皮通常無明顯炎症。呈慢性病程，逐漸加重，久之頭髮脫落、稀疏。部分患者頭部皮屑可檢測到卵圓形糠秕孢子菌。實驗室檢查：TRUS和TPPA均為陰性。

【臨床診斷】 梅毒（二期）。

診治經過： 給予強的松10mg，2次/d口服，服藥3d後，給以雙側臀部肌注苄星青黴素240萬U，每週1次,共3次。3月後複查，隨訪TRUST1:2，現規律複查。

【分析總結】 梅毒是由蒼白螺旋體感染所致的性傳播疾病,臨床表現複雜,極具迷惑性，被稱為是“萬能模仿者”。二期梅毒疹臨床表現多種多樣,一般無明顯症狀。

最常見的皮損型別為斑疹和斑丘疹，少見的皮損有膿皰、結痂、色素脫失、粘膜斑和脫髮等。不典型的二期梅毒,臨床上極易誤診為銀屑病、玫瑰糠疹、溼疹、脂溢性皮炎、頭癬、膿皰瘡等。本例以頭面部、軀幹、外生殖器同時存在斑疹、丘疹、膿皰、結痂、鱗屑、潰瘍等多形態皮損,且RPR1：32，TPPA陽性，結合其有不潔性接觸史、臨床表現及實驗室檢查診斷為二期梅毒。

鑑於二期梅毒的臨床表現多種多樣，而且多種皮損可能發生在同一位患者身上。因此，在臨床工作中遇到特殊形態的皮損，尤其是數種皮損並存，而又難以用一種疾病來解釋時，應提高警惕！

再來看看下面的案例：

近期一位患者，因脫髮前來就診。

患者2個月前起，不明原因出現頭部左右兩側、後腦勺等處脫髮，無其他症狀。一開始以為是沒睡好引起的，後來脫髮逐漸加重，兩側和後方出現明顯斑駁狀，在家人提醒下才來就診。

脫髮有很多種，這位患者的情況，醫學上叫做“蟲蝕樣脫髮”，請大家仔細看看圖片，脫髮是不均勻的，一小片一小片的，就像蟲子咬過的那樣。這種脫髮很大程度上提示有梅毒感染。

於是，我們給患者做了檢查，TRUST 1：128，診斷結果是：梅毒！

脫髮易被誤診，如果有類似表現，不妨抽血排除一下。