前言：臨床上，現在做手術的肺腫瘤，絕大部分都是小結節，相對比較簡單，風險小，也容易決定手術與否。但也總是時不時會碰到巨大的肺癌，非常考驗醫生的綜合素養與判斷思維能力，開與不開如何來抉擇？雖然說決定權在患方手裡，但醫生的態度同樣非常重要。而對於區域性偏晚期的腫瘤，手術與否的爭議也會大些，不同的醫生接診可能會基於自己的臨床經驗、願意冒險與否、患方的態度等有不一樣的選擇，我們分析今天這例病例，希望從自己的角度來剖析一下我們的臨床思維決策，供大家交流參考。
金華的某A，今年70歲，前段時間因乏力在內科住院檢查及治療，結果查胸部CT發現左肺巨大佔位，我們先來看下面腫瘤的影象：
上圖桔色箭頭示肺門淋巴結，紅色箭頭示腫瘤
上圖桔色箭頭示肺門淋巴結，紅色箭頭示腫瘤
上圖桔色箭頭示肺門淋巴結，但其實此層面已經不好判斷到底是淋巴結，還是與腫瘤相互融合了的。紅色箭頭示腫瘤
上圖紅色箭頭示腫瘤，粉色箭頭示腫瘤裡面的壞死區域（液性）
上圖紅色箭頭示腫瘤，粉色箭頭示腫瘤裡面的壞死區域（液性）
上圖紅色箭頭示腫瘤，粉色箭頭示腫瘤裡面的壞死區域（液性）
上圖紅色箭頭示腫瘤，粉色箭頭示腫瘤裡面的壞死區域（液性），藍色箭頭示腫瘤與胸壁間雖然關係緊密，但似乎沒有侵犯胸壁，尚有明顯的一線狀過度區域
上圖紅色箭頭示腫瘤，粉色箭頭示腫瘤裡面的壞死區域（液性），藍色箭頭示腫瘤與胸壁間雖然關係緊密，但似乎沒有侵犯胸壁
上圖紅色箭頭示腫瘤，粉色箭頭示腫瘤裡面的壞死區域（液性），藍色箭頭示腫瘤與胸壁間雖然關係緊密，但似乎沒有侵犯胸壁
上圖紅色靠中間的箭頭示腫瘤可能的邊界，內側已經是腹腔內臟器了，藍色箭頭仍示腫瘤與胸壁間緊貼但未侵犯
上圖紅色箭頭示腫瘤，綠色箭頭已經是脾臟了
從影像上看，直徑達10釐米多的巨大腫塊，臨床沒有感染等症狀，必是肺癌無疑！接下來的重點是有沒有遠處轉移？能不能手術？需不需要穿刺活檢以明確？
（一）我們先來明確穿刺與否：我的意見是，因為從腫瘤的位置來看，原發病灶手術是能切除的。如果能手術患方是願意手術的，那麼穿刺就並非必需，因為穿刺了是肺癌，是要開刀的；沒穿到癌組織，同樣不能排除肺癌；而且腫瘤有壞死，穿刺還可能導致胸腔內感染或腫瘤播散。但若決定不開刀的，那麼後續 的治療需要有病理依據，穿刺是需要的（當然也可考慮氣管鏡以及氣管鏡下淋巴結穿刺活檢等其他取得病理的方式，若能取到組織的話）。
（二）有沒有遠處轉移：我們先來展示其餘層面，以觀察縱隔淋巴結有沒有腫大、融合、轉移：
上圖示縱隔內右側4組、10 組均有明顯腫大淋巴結，左側第5組也有腫大淋巴結
上圖示縱隔內右側4組、10 組，左側第4組，還有食管旁均有腫大淋巴結，尤其是右側4組的淋巴結個頭還不小，非常可能是轉移的
上圖示隆突下7組，食管旁8組以及右側肺門的腫大淋巴結，右側肺門處的也不小，雖可能數個融合，但整體看，也達1釐米以上，第7組更是超過1釐米
上圖示第7組淋巴地腫大，長徑近2釐米，左側下葉支氣管根部有腫大淋巴結
上圖示第7組腫大淋巴結，長徑達3釐米
上圖示第7組淋巴結及左側第11組淋巴結
上圖示11組淋巴結
現在我們發現縱隔內及兩側肺門有廣泛的淋巴結腫大，但居然沒有相互融合成團！這麼巨大的原發腫瘤，如果是存在轉移，一般淋巴結應該多發腫大並融合可能性更大些，但這麼大的淋巴結僅憑影像說不是轉移，顯然也是不行的。尤其是第7組（長徑3釐米）與右側第4組（長徑1.7釐米）。我的想法是做下PET-CT，如果PET示縱隔多發腫大淋巴結都是轉移的，尤其是右側，那麼顯然T4N3的腫瘤，手術是不合適的，只好選擇保守治療；而若PET示腫大淋巴結非轉移性的，那麼可以爭取手術治療。下面是PET的報告：
結果提示：左下肺癌伴肺門淋巴結轉移可能性大，縱隔內淋巴結葡萄糖代謝輕度增高，考慮炎症可能，轉移不完全除外。還有就是胸12有壓縮性骨折，卻未提示轉移所致。
看到這樣的PET結果，我的意見傾向腫大的淋巴結並非轉移性的可能性更大，主要依據：一是PET所示代謝輕度增高；二是腫大但不融合；三是對側肺門也有明顯腫大淋巴結，更說明有可能是單純的淋巴結腫大而已，與腫瘤是兩回事。當然要我百分百肯定淋巴結沒有轉移，即使有PET的傾向性，仍是不能夠的。比較壞的結果是，做了手術，結果PET不準確，對側縱隔淋巴結是轉移的，那麼手術效果不佳，預後不良。胸12的問題，這個年紀有骨質疏鬆導致骨折的可能性，PET也未提示與腫瘤相關，即使相關，我們也可以按寡轉移來處理，仍行肺部原發腫瘤切除以及另外處理胸椎問題，我們來看指南的表述：
（三）是否手術：我們先來看指南的表述：
上表示如果是T4N1,可以手術切除的情況下，是應該選擇手術，並術後化療的。
如果已經存在N2，那麼T4的腫瘤，就應該選擇根治性同步放化療，這是1類推薦證據的。
所以現在拋開胸12的事不談，關鍵之處在於縱隔淋巴結是否為轉移性腫大？尤其右側第4組，那若轉移可是N3呀。鑑於以上的分析，因為我傾向這些腫大淋巴結不是轉移的可能性更大點。當然還可以做縱隔鏡或經氣管鏡下穿刺活檢，但若穿刺結果非腫瘤，是不是可以肯定除外腫瘤轉移？結果仍是不一定的！陽性是確定，陰性不能排除！與家屬充分溝通後，家屬也不打算行氣管鏡下穿刺活檢。那麼如果選擇手術治療，就出現兩種不同的可能結果：一是腫瘤沒有轉移，手術後獲得相對較好的長期預後（因為腫瘤長這麼大，沒有轉移的話，反而說明它主要以區域性生長為主，不太容易出現遠處轉移，我們有許多這方面的經驗：點選連結：個人觀點(2020.3.28)：我們開的那些巨大肺癌為什麼效果比較好？）；二是其實N2或側對側的N3是轉移的，那麼手術切除了原發病灶，但無法解決淋巴結轉移的問題，只要手術檯上能下來，圍手術期恢復順利，那麼長期預後可能不佳。也就是說，選擇開刀，有長期生存的機會，不開刀肯定只是姑息治療而已，無法根治；選擇保守治療，那麼雖然相對穩妥些，但放棄了“也許其實並沒有轉移從而有根治機會”這種可能性。當然若醫生從明哲保身的角度講，那是不願意去開這樣的刀的，風險大、效果存在未知數，多開少開這一例，於工資獎金、於自己的水平都不見得有大的不同。但真正從患者的角度看，拼一下才有機會！！！前提是患方要充分理解，因為這樣的病例，問10個醫生，可能會有10種不同的意見，真要較起真的，若術後效果不理想或出現大的併發症，那醫生是非常被動，也是非常不願意看到的。對於高風險的手術，醫患雙方相向而行更加重要！
（四）其他方面的因素：患者術前腫瘤指標基本正常，血氣分析氧分壓偏低，肺功能也欠佳，分別如下：
但我考慮的是：某A的左下肺已經完全起不到氧合作用，但有血流透過，所以相當於流經左下葉的血液是沒有得到氧合的，也就是說肺動脈進來是靜脈血，從肺靜脈回到心房也還是靜脈血，這樣的話，血氣分析指標也就會異常，肺功能來說，左下葉不起通氣作用，所以也有通氣功能障礙方面的反應。其實若是切除了左下葉，他的氧合情況是會改善的，通氣血流比例也會更加正常。所以不能把他的左下葉切除看作會對肺功能造成損害，反而是有利的。此外他心電圖運動試驗可疑陽性，做了冠脈CT，如下：
我們請了心內科主任會診，認為需要做冠脈造影，結果還不錯：
左主幹無狹窄，前降支的段20%狹窄，右冠近段20%狹窄。說明還不需要放支架或搭橋，圍手術出現心臟事件的風險也相對不高。
至此，術前的評估差不多了，我們來擼一擼手術與否的利弊：
病情：1、左下肺癌基本確定，型別考慮以鱗癌可能性大，或者合併有神經內分泌成份；2、目前檢查無縱隔淋巴結不能確定以外的遠處臟器轉移，胸12骨折PET不支援轉移，有骨質疏鬆導致的可能性，即使是寡轉移，也可後續再專科處理（放療或手術）；3、肺功能欠佳，但結合具體情況考慮左下肺切除以後氧合情況會改善，除了胸壁創傷，對肺功能沒有造成損失（左上肺本已無用）；4、合併存在冠心病，但程度輕，心臟事件發生的機率較小。
手術弊端：1、手術本身的創傷與可能發生的併發症風險；2、事實上縱隔淋巴結與胸12都是轉移，切了左下葉相當於減瘤而已，長期效果差，開刀沒有帶來生存獲益；3、手術有一些自費器械需要使用，經濟方面較不手術多一點損失；4、體內平衡被打破，特別是有些腫瘤，手術可能反而促使腫瘤出現爆發性生長，他處快速出現轉移灶，預後不良（這種機率較小）。
手術益處：1、從影像上看，左下葉原發灶能被切除可能性大，同側淋巴結能清掃送檢；2、事實上沒有淋巴結或遠處轉移，手術後獲得較長期生存的機會或機率；3、術後的輔助治療負荷更輕，即使其他地方是轉移，化療及免疫治療等也更容易控制病情（原發癌太大，放療或其他保守治療效果也不一定佳）。
我們如實把以上的思路詳細的與家屬溝通，並由他們自己決定手術與否。也許有些朋友會問為何不推薦新輔助治療。我的想法的：一是他的腫瘤能被切除，穿刺有風險，而若新輔助治療必然要取得病理依據，查纖支鏡、查EBUS、做肺穿刺等措施可能都得上，時間也會比較久；二是不久前碰到一例鱗癌，剛來診時有手術機會，也比較大，但右下肺靜脈根部還有有點間隙的，當時手術開啟心包可能能處理。做了新輔助治療後，腫瘤有較明顯縮小，但靠心臟側反而進展，侵犯心房壁，手術時切除了部分左心房，術後頑固左心衰無法糾正，最終圍手術期死亡。所以能手術切除的，個人以為還是先手術更妥當。本例若新輔助治療，無非是期待腫瘤有所縮小，手術好做點，但我們手術組討論後預計能夠切除。那麼針對可能存在的遠處轉移或縱隔淋巴結轉移，術前新輔助或術後輔助治療也沒多大差別。
最後，患方選擇手術治療，我也建議其到上級醫院諮詢教授或到上級醫院治療，或真若手術，也可請上級醫院教授來金華手術。但他們選擇相信我們醫療團隊，相信金華市人民醫院！手術安排在2021年2月18日上午進行，基於我們手術團隊的豐富手術經驗，以及那麼多巨大腫瘤手術的經歷，經過1小時50分種的努力，我們順利完成了他的“左肺下葉切除加淋巴結清掃術”。可喜的是：術中發現肺門、隆突下及下肺靜脈旁、食管旁等淋巴結雖然都挺大，但非常柔軟，黑色，不似轉移的樣子，當然最後要待病理結果。腫瘤的快速病理結果是：中分化鱗癌。拿出來的腫瘤足足佔據了我整個手掌！
所以呀，拼一把才有機會！但醫生為你拼的前提是，患方要充分理解，努力了，真若結果不良，也不應該責怪醫生，醫生與家屬的共同願望是盡最大努力治好病，不是嗎？總是你防著我，我防著你，誰敢為你冒險，失去機會的患者呀！